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武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則

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武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則

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武漢市職工基本醫療保險實施細則
第一章 ???總則
第一條 ?為保障我市職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保﹨⒈Ｈ藛T合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《武漢市基本醫療保險辦法》（武漢市人民政府令第313號）等有關規定 ， 制定本細則 。
第二條 ?本市統籌范圍內的用人單位及其職工、靈活就業人員和退休人員的職工醫保有關事項的管理，適用本細則 。
第三條 ?職工醫保實行市級統籌，全市制度政策統一，基金統收統支，管理服務一體 。建立與經濟社會發展水平和職工醫保需求相適應的繳費和待遇調整機制 。
第四條 ?醫療保障行政部門負責職工醫保管理工作；醫療保障經辦機構負責職工醫保經辦管理工作 。
第五條 ?建立與職工醫保配套的職工大額醫療保險等補充醫療保險制度 。參加職工醫保的企業，可根據實際情況建立企業補充醫療保險 。
第二章 ???基本醫療保險參保與繳費
第六條 ?國家機關、企業、事業單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，以及國家規定應當參加職工醫保的其他人員，應當參加職工醫保，并同步參加職工大額醫療保險 。
鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）參加我市職工醫保，不受戶籍限制 。靈活就業人員參加職工醫保 ， 原則上男性應滿16周歲、未滿60周歲 ， 女性應滿16周歲、未滿55周歲 。
第七條 ?用人單位應當自成立之日起三十日內向醫療保障經辦機構申請辦理醫療保險登記 。用人單位的醫療保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起三十日內，到醫療保障經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記 。
用人單位應當自用工之日起三十日內為其職工向醫療保障經辦機構申請辦理醫療保險登記 。
參加職工醫保的靈活就業人員，應當自行向醫療保障經辦機構申請辦理醫療保險登記 。
第八條 ?職工醫保費由用人單位和職工按月繳納 。
職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數，職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數；沒有本年度月平均工資的，以當月工資作為繳費基數 。職工月平均工資或者當月工資低于全省統一確定的社會保險繳費基數標準60%的，以全省統一確定的社會保險繳費基數標準的60%作為繳費基數；超過全省統一確定的社會保險繳費基數標準300%的，以全省統一確定的社會保險繳費基數標準的300%作為繳費基數 。
職工按照本人繳費基數的2%繳納職工醫保費 ， 由所在單位從職工本人工資中代扣代繳 。用人單位以本單位職工繳費基數之和作為繳費基數 ， 并按照8%繳納職工醫保費 。職工應當同步繳納職工大額醫療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳 。
靈活就業人員按月以全省統一確定的社會保險繳費基數月標準的6%，自行繳納職工醫保費 。靈活就業人員應當同步繳納職工大額醫療保險費，由本人自行繳納 。
第九條 ?用人單位應當按時、足額向稅務機關繳納職工醫保費 。非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免職工醫保費 。
職工醫保費可按規定補繳 ， 具體補繳辦法由市醫療保障行政部門另行制定 。
第十條 ?用人單位及其職工按規定繳納職工醫保費和大額醫保費 ， 參保人員從繳費次月起開始享受醫保待遇 。未按規定繳費的，參保人員從次月起停止享受醫保待遇 。因拖欠職工醫保費給參保人員造成的損失，由用人單位承擔 。
第十一條 ?首次參加職工醫保的靈活就業人員，按規定連續繳費滿六個月后，從第七個月起享受職工醫保待遇 。
靈活就業人員中斷繳納職工醫保費的，按照下列規定處理：
（一）連續中斷繳費三個月以內的，在補足中斷繳費期間的醫療保險費后 ， 醫療保障經辦機構應補付其中斷繳費期間的職工醫保待遇；
（二）連續中斷繳費超過三個月或者一個年度內累計中斷繳費四個月以上重新繳費的 ， 視為首次參保 。
（三）隨用人單位參加職工醫保后，與單位解除、終止勞動關系而中斷職工醫保的，自與單位解除、終止勞動關系或用人單位停止繳納其職工醫保費起三個月（含辦理當月）內，以靈活就業人員身份參加職工醫保的，按規定補足中斷繳費期間職工醫保費的，補付其中斷繳費期間的醫保待遇；四至六個月以內參保的，從繳費的次月起享受職工醫保待遇；超過六個月參保的 ， 按規定連續繳費滿六個月后，從第七個月起享受職工醫保待遇 。
第十二條 ?參保人員在本市職工醫保和居民醫保兩個制度之間轉換的，待遇等待期按照國家、省、市相關規定執行，期間可繼續按規定享受原醫療保險待遇，參保人員不得同時享受職工醫保待遇和居民醫保待遇 。
基本醫療保險關系跨統籌地區轉移接續的參保人員，待遇享受期按國家和省相關規定執行 。
第十三條 ?職工達到法定退休年齡時，繳納職工醫保費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計繳費年限滿30年且實際繳費年限滿10年、女性累計繳費年限滿25年且實際繳費年限滿10年的，個人不再繳納職工醫保費，應當繼續繳納職工大額醫療保險費 。按規定辦理退休手續后次月起享受退休人員醫療保險待遇 。繳費年限不符合本條規定的，單位職工應一次性補足繳費年限；靈活就業人員可選擇一次性補足繳費年限，或繼續按月繳納至規定繳費年限后享受退休人員醫療保險待遇 。繳費年限的計算和補足辦法按本市有關規定執行 。用于一次性補足繳費年限的費用不劃撥個人賬戶 。
第十四條 ?國有困難企業和城鎮集體困難企業退休人員參加職工醫保，職工醫保費年度籌資標準為全省統一確定的社會保險繳費基數標準的6%，可按年度一次性繳納 ， 也可按月繳納 。符合規定繳費年限的 ， 不再繳納職工醫保費 ， 按規定享受退休人員醫療保險待遇 。
第三章 ???職工醫?；?br /> 第十五條 ?職工基本醫療保險基金由下列資金構成：
（一）用人單位繳納的職工醫保費；
（二）職工繳納的職工醫保費；
（三）職工醫保基金的利息；
（四）職工醫保費的滯納金；
（五）依法納入職工醫?；鸬钠渌Y金 。
第十六條 ?醫療保障經辦機構應當為參加職工醫保的職工、退休人員建立個人賬戶 。以靈活就業人員身份參加職工醫保的，不建立個人賬戶 。
個人賬戶劃入比例和使用管理按照省、市相關規定執行，具體辦法由市醫療保障行政部門另行制定 。
第十七條 ?職工醫保基金扣除劃入個人賬戶金額后的部分，作為職工醫保統籌基金（以下簡稱統籌基金） 。下列資金納入統籌基金：
（一）統籌基金的利息；
（二）統籌基金的滯納金；
（三）依法納入統籌基金的其他資金 。
第十八條 ?職工醫?；饒绦袊医y一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度 。職工醫保基金納入社會保險基金財政專戶管理 ， ?？顚Ｓ?，不得擠占挪用 。
第十九條??職工醫保基金的銀行計息執行國家社會保險基金計息的有關規定 。
第四章 ???職工醫保待遇
第二十條 ?職工醫保參保人員按規定享受職工醫保統籌待遇和個人賬戶待遇 。職工醫保統籌待遇包括普通門診、門診治療慢性病和特殊疾?。ㄒ韻錄虺啤懊耪锫夭　保┖妥≡捍?。職工醫保參保人員同步享受職工大額醫療保險待遇 。
第二十一條 ?職工醫?；鹬Ц斗秶鷳蠂液褪』踞t療保險藥品、診療項目、醫療服務設施和支付標準的有關規定 。
職工醫保參保人員在定點醫藥機構普通門診就醫和按照門診慢特病規定就醫的 ， 符合規定的醫療費用，統籌基金支付按照我市相關規定執行 。
第二十二條 ?對職工醫保參保人員在定點醫療機構住院、門診緊急搶救發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按下列規定支付：
（一）一個年度內，醫療費用在統籌基金起付標準以下的由個人自付 。
1.社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、一級、二級、三級醫療機構統籌基金起付標準分別為200元、400元、600元、800元 。
2.一個年度內在一級、二級、三級醫療機構住院兩次及以上的 ， 統籌基金起付標準減半 。一個年度內在社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）住院兩次及以上的 ， 統籌基金起付標準不予減半；在社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）住院后，再到高級別醫療機構住院的，執行高級別醫療機構的統籌基金起付標準，不予減半 。
（二）醫療費用在統籌基金起付標準以上的部分，根據醫療機構等級 ， 由統籌基金和職工個人按規定的比例支付 ， 退休人員個人自付醫療費用的比例為職工個人自付比例的80%：
1.一級醫療機構及社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）統籌基金支付92%，職工個人自付8%；
2.二級醫療機構統籌基金支付89%，職工個人自付11%；
3.三級醫療機構統籌基金支付86%，職工個人自付14% 。
享受最低生活保障的殘疾人住院醫療費用，不設起付標準，職工醫保統籌基金支付比例提高2% 。
（三）在定點醫療機構間轉院，視同一次住院 ， 執行高級別醫療機構統籌基金起付標準 ， 并分別執行轉出和轉入醫療機構住院支付比例 。
（四）一個年度內，參保人員普通門診、門診緊急搶救、門診慢特病、住院累計發生的醫療保險范圍內費用，基本醫療保險費用限額為24萬元(含醫保統籌基金支付和個人自付) 。
統籌基金起付標準、支付比例和支付限額調整，將根據統籌基金支付能力由市醫療保障行政部門商市財政部門提出意見，報市人民政府批準后執行 。
第二十三條??職工醫保參保人員就醫，屬于基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄中乙類藥品、項目的醫療費用，應當先由個人自付10%（特殊情況從其規定），余額再按本細則第二十一條、第二十二條的規定辦理 。
符合門診慢特病規定的，在門診進行器官移植術后抗排異治療、慢性腎衰竭腎透析治療發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，統籌基金按在職人員87%、退休人員90%，個人按在職人員13%、退休人員10%的比例分擔相應的醫療費用 。
第二十四條??參保人員因下列情形在本市統籌范圍外醫療機構普通門診、門診慢特病、門診緊急搶救和住院發生的醫療費用，按照本細則第二十一條、第二十二條、第二十三條的規定辦理：
經醫療保障經辦機構辦理職工醫保異地安置、長駐外地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、長駐地、長期居住地定點醫療機構發生的醫療費用 。
除以上情形外，在本市統籌范圍以外的醫療機構就醫發生的醫療費用，個人先支付10%，余額按照本細則第二十一條、第二十二條、第二十三條的規定辦理 。
第二十五條??下列醫療費用，基本醫療保險基金不予支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用 。
因重大疫情、災情和重大事故所發生的醫療費用，除國家另有規定外，由同級人民政府安排資金解決 。
第五章 ???醫療服務管理和費用結算
第二十六條??職工醫保醫療服務實行定點管理 。市醫療保障經辦機構按照全市統一的醫療保障定點管理政策規定，將職工醫保醫療服務有關管理要求和指標納入服務協議 。
第二十七條 ?參保人員憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥，發生的符合規定的醫療費用通過醫療保障信息系統直接結算 。應由個人負擔的部分，由本人與定點醫藥機構結算；應由統籌基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構結算 。參保人員異地就醫按照國家、省、市有關規定執行 。
第二十八條??加強醫?；痤A算管理 ， 全面推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按人頭付費、按床日付費、按項目付費等多元復合式醫保支付方式改革 。
第六章 ?監督管理
第二十九條??建立職工醫?；痫L險預警和防控制度，當基金支付不足時，市醫保部門應當會同市財政部門及時提出政策調整意見，報市人民政府批準后實施 。
第三十條??建立職工醫保基金監管和社會監督機制 ， 充分發揮政府相關部門、醫療保障經辦機構的監管和社會各界的監督作用 。
第三十一條??用人單位、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員違反國家相關法律法規規定的，由醫療保障行政部門依法依規處理 。涉及相關部門的，由醫療保障行政部門移交相關部門處理 。
第七章 ?附 ?則
第三十二條 ?離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療保障按現有規定執行 。
第三十三條?在我市就業的農村居民依照本細則規定參加職工醫保 。
第三十四條 ?參加養老保障的“城中村”綜合改造村改居養老人員，參加養老保障時繳納的住院醫療費，折算為本人的10年基本醫療保險實際繳費年限，并同時計入其基本醫療保險繳費年限，享受相關住院基本醫療保險待遇 。按照規定補繳基本醫療保險費后 ， 可以增加享受職工醫保個人賬戶、普通門診和門診慢特病基本醫療保險待遇 。
第三十五條??在我市就業的外國人，參照本細則規定參加職工醫保 。
第三十六條 ?本細則由市醫療保障局負責解釋 。
【武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則】 第三十七條 ?本細則自2023年1月1日起施行，有效期5年 。

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