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lap是什么意思 婦科lap檢查是什么意思( 三 )

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目前已有較多證據支持前哨淋巴結顯像取代系統性淋巴結清掃術的臨床可行性 。研究顯示，子宮內膜癌患者宮頸注射顯影劑后，雙側前哨淋巴結顯影率為71.1%（310/436），單側前哨淋巴結顯影率為20.2%（88/436）；前哨淋巴結最常見的分布部位是閉孔區域（46.1%），其次為髂外動脈區域（25.3%），5.8%的前哨淋巴結位于腹主動脈區域，且其中51.6%（33/64）位于腸系膜下動脈以上水平；髂內靜脈、宮旁和骶前區域分別占3.5%、1.2%和3.2%，通常這些區域的淋巴結無法通過傳統淋巴結清掃術獲取，由此可見，前哨淋巴結顯像更有利于發現不常見區域淋巴結轉移；該研究47例淋巴結轉移患者中大部分有深肌層浸潤（89.4%）和淋巴脈管間隙浸潤（lymph vascular space invasion，LVSI）陽性（76.6%）[15] 。2017年Lancet Oncology發表了Ⅰ期子宮內膜癌患者機器人前哨淋巴結活檢研究（FIRES研究）結果，該研究采用宮頸注射吲哚菁綠進行前哨淋巴結顯像，結果發現前哨淋巴結活檢診斷淋巴結轉移的靈敏度為97.2%，陰性預測值為99.6%，52%的患者雙側前哨淋巴結顯影；同時，試驗中14%（47/340）的患者顯像失敗，34%的患者僅一側前哨淋巴結顯影；293例患者中發現888枚前哨淋巴結，其分布部位為髂外動脈（38%）、閉孔區域（25%）、腸系膜下動脈水平腹主動脈旁（14%）、髂內動脈（10%）、髂總動脈（8%）、骶前（3%）、腎動脈水平以下的腹主動脈旁（1%）、子宮旁組織（1%）[16] 。有學者質疑前哨淋巴結顯像會遺漏孤立的腹主動脈旁淋巴結，尤其是腹主動脈旁淋巴結轉移率高的患者（如高級別、腫瘤浸潤深肌層）[17] 。針對此問題，Bogani等[14]對3536例行前哨淋巴結顯像（1249例）或系統性淋巴結清掃術（2287例）的子宮內膜癌患者的臨床資料進行薈萃分析，結果發現前哨淋巴結顯像組患者的盆腔淋巴結陽性檢出率高于淋巴結清掃術組（14.7%∶9.9%），兩組腹主動脈旁淋巴結的陽性檢出率比較差異無統計學意義，前哨淋巴結顯像組和淋巴結清掃術組患者的總復發率（4.3%∶7.3%）和淋巴結復發率（1.2%∶1.7%）比較差異均無統計學意義 。一項前瞻性研究發現，高危組織學類型子宮內膜癌（高級別子宮內膜樣腺癌、漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤）患者前哨淋巴結活檢的靈敏度和陰性預測值分別為95.0%和98.6%，89%的患者至少有1個前哨淋巴結顯像，其中雙側前哨淋巴結顯像率為58%，單側前哨淋巴結顯像率為40%，孤立腹主動脈旁淋巴結顯像率為2%[18] 。研究報道前哨淋巴結顯像組和傳統淋巴結清掃術組子宮內膜癌肉瘤患者的中位無瘤生存期比較差異無統計學意義（23.0個月∶23.2個月）[19] 。美國紀念斯隆·凱特琳癌癥中心和梅奧診所聯合開展的一項研究發現，與系統性淋巴結清掃術相比，對深肌層浸潤的子宮內膜癌進行前哨淋巴結顯像并不影響腫瘤結局，淋巴結陰性患者預后較好，但這與淋巴結的評估 *** 無關[20]，前哨淋巴結顯像并不影響高危子宮內膜癌的預后[21] 。
為了降低前哨淋巴結的假陰性率，學術界制定了前哨淋巴結顯像標準手術流程[22]，該流程已被納入NCCN指南 。具體步驟如下：①評估腹膜和漿膜面，留取沖洗液；②評估腹膜后切除所有顯像的前哨淋巴結和任何可疑淋巴結；③如若單側繪圖失敗則需行同側盆腔淋巴結清掃術（包括髂內外淋巴結、閉孔淋巴結、髂總淋巴結和髂血管間淋巴結），而腹主動脈旁淋巴結清掃與否由術者決定，該流程將前哨淋巴結活檢假陰性率由15%降至2% 。然而有學者認為前哨淋巴結顯像失敗的患者中有一部分是低?；颊?，若均按照上述流程操作可能存在過度治療，因此對該流程進行了改進，具體步驟為：①前哨淋巴結顯像活檢；②子宮加雙附件切除術；③若雙側前哨淋巴結顯像失敗則送快速病理，僅對快速病理中存在高危因素（G3級、浸潤深度＞50%或腫瘤直徑＞2 cm）的患者行前哨淋巴結顯像失敗的同側或雙側盆腔淋巴結清掃術，該流程避免了部分系統性淋巴結清掃術的實施，但鑒于該研究缺乏生存分析數據，其安全性尚需更多的研究支持[23] 。上述資料顯示，與系統性淋巴結清掃術相比，前哨淋巴結顯像在低危和高危子宮內膜癌患者中均展現了非劣效性；同時，針對低危子宮內膜癌進行的3種淋巴結切除方式（淋巴結清掃術、選擇性淋巴結清掃術和前哨淋巴結顯像）中，前哨淋巴結顯像的成本效益更高[24] 。鑒于前哨淋巴結顯像展現的優勢，未來其有望取代系統性淋巴結清掃術在子宮內膜癌分期手術中普遍應用 。
3　不同手術路徑對子宮內膜癌患者預后的影響腹腔鏡手術，包括機器人輔助腹腔鏡手術等微創手術近些年得到蓬勃發展，微創手術術野清晰、操作精細，可以縮短住院天數，減輕患者疼痛，促進快速恢復，深受廣大醫生和患者的歡迎 。然而2018年The New England Journal of Medicine發表了著名的LACC研究結果，該結果顯示，開腹組早期宮頸癌患者3年無瘤生存率（97.1%∶91.2%）、4.5年無瘤生存率（96.5%∶86.0%）和3年總生存率（99.0%∶93.8%）均明顯高于微創組（腹腔鏡和機器人手術組），該結果引發了世界范圍內針對宮頸癌手術方式的廣泛討論，并導致NCCN指南放棄納入"腹腔鏡手術用于治療宮頸癌"[25] 。目前分析導致微創組患者預后差的可能原因包括使用舉宮器、二氧化碳氣腹、 *** 切開方式等 。與腹腔鏡手術應用于宮頸癌的爭議類似，人們一直以來即進行系列研究探討子宮內膜癌微創手術的應用價值 。

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