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不可錯過的心肌梗死圖形 心肌梗塞心電圖

心肌梗死心電圖心肌梗塞


心肌梗塞心電圖（不可錯過的心肌梗死圖形）
如果說在一份心電圖上一定不能錯過的東西，我想一定非心肌梗死莫屬 。首先，在心內科門診和急診中，以胸痛為主訴就診的占了很大一部分，此時心電圖關注的重點就在于有無心肌缺血，有無心肌梗死；其次，對于急性心肌梗死，時間就等于心肌，時間就等于生命，心電圖提供足夠的線索診斷急性ST段抬高型心肌梗死，甚至不再需要心肌酶的結果，我們也要進行緊急血運重建治療 。
可見，在急性心肌梗死當中，心電圖起著至關重要的作用 。通過它，我們要盡最大的努力，去揭示每一個心肌梗死的秘密 。
作者：何金山 北京大學人民醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載 。
前壁心肌梗死
前壁心肌梗死，罪犯血管為前降支，左冠狀動脈負責心肌的75%血液供應，前降支負責心肌50%的血液供應，責任越大，后果越大，可以預見當其閉塞后產生的影響 。前壁心肌梗死在國外被稱作“widow maker”：一方面說其很兇險，存在一定的死亡率；另外也說明前壁心肌梗死，男性更為常見，由于是“husband killer”，所以才是“widow maker” 。
而前壁心肌梗死的心電圖，教課書上反復強調過，叫做墓碑樣圖形（圖1、圖2）：一是其形態像墓碑，二是其極端兇險，處理不慎，真的只能立墓碑，寫墓志銘了 。所以看到前壁心肌梗死這樣典型的墓碑樣改變時，一定打起十二分的精神，要不然，我們可就成了“tombstone maker”了 。
圖1 墓碑的外形
圖2 前壁心肌梗死，ST段抬高酷似墓碑
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死通常判斷起來還是很直觀的，累及的導聯均為下壁導聯，即II、III、aVF導聯，滿足連續兩個導聯ST段抬高1mm即可明確診斷了，通常在I、aVL導聯存在對稱性的ST段壓低（圖3） 。
圖3 典型下壁心肌梗死心電圖
這種對稱性的改變，不止在下壁心肌梗死當中，在前壁心肌梗死當中，也廣泛存在，對稱性的改變，可進一步確認急性心肌梗死的診斷 。唯一需要注意的是，下壁心肌梗死時，不要錯過正后壁和右室梗死的診斷 。
正后壁心肌梗死
這是急性心肌梗死當中比較狡猾的一個，當其孤立存在時，容易漏診，當其和下壁心肌梗死同時發生時，由于下壁心肌梗死的存在，雖然梗死范圍更大，更為兇險，診斷率反而提高 。在心電圖上其主要表現為V1-V4導聯ST段壓低，V1-V2導聯R波>S波（圖4） 。
圖4 下壁心肌梗死合并正后壁心肌梗死，可見V1、V2導聯R波增高，伴ST段壓低
如何理解？我們知道正后壁多數由發自右冠狀動脈的后降支供應，其解剖位置和前壁剛好對應，前壁心肌梗死時，出現的是V1-V4的ST段抬高，伴Q波形成，那么正后壁心肌梗死時，產生的應該是V1-V4的ST段壓低，V1-V2的R波，和前壁心肌梗死剛好為對應性改變 。
也就是說，正后壁心肌梗死時，V1-V4的ST段壓低，是后壁的ST段抬高，V1-V2的R波，是后壁的Q波 。如果能夠記錄代表正后壁的V7-V9導聯，這些現象可以顯示的明明白白 。所以對于下壁心肌梗死者，一定完善18導聯心電圖，明確有無后壁和右室累及，不無道理 。
右室梗死
右室梗死和后壁梗死類似，同樣隱匿，同樣狡猾，同樣不容易發現 。而合并右室梗死后，常容易出現頑固性低血壓，如沒有早期識別和大量的補液，治療效果差，死亡率高 。
右室梗死的診斷關鍵在于完善右胸導聯的心電圖，在V3R-V6R上可記錄到ST段的抬高，為診斷提供依據（圖5） 。
圖5 右胸導聯ST段抬高，為右室梗死提供診斷依據
急性心肌梗死伴右束支傳導阻滯
急性心肌梗死主要影響到QRS波初始（形成Q波）和ST段，右束支傳導阻滯影響到心室除極即QRS波的終末，因而理論上來說，右束支本身并不會對急性心肌梗死的診斷造成太大的麻煩 。只要不被右束支傳導阻滯明顯的外表，掩蓋了心肌梗死的事實，就可以 。比如前壁心肌梗死伴有右束支傳導阻滯時，QRS波起始部的Q波，以及ST段的抬高都清晰可見（圖6） 。
圖6 急性前壁心肌梗死伴右束支傳導阻滯，可見右束支傳導阻滯并未影響到Q波和ST段變化的判讀
急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯
相比右束支傳導阻滯，真正為急性心肌梗死造成診斷困擾的是左束支傳導阻滯：一方面，本身存在的左束支傳導阻滯，其V1、V2導聯的r波及繼發的ST段改變，或影響到Q波和ST段抬高的判斷；另一方面，一部分急性心肌梗死患者，表現為新發的左束支傳導阻滯（圖7） 。

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