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洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法

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洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法

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洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法（征求意見稿）
為進一步完善我市居民醫保門診統籌制度，有效減輕參保居民門診醫療費用負擔，逐步提高參保居民門診醫療費用保障水平，根據《河南省醫療保障局財政廳衛健委關于完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度的指導意見》(豫醫?！?019〕12號)精神，結合我市實際，制定本實施辦法 。
第一章 總 則
第一條 基本原則 。洛陽市城鄉居民醫保門診統籌(以下簡稱門診統籌)應遵循以下基本原則：
(一)以收定支，收支平衡，保障適度;
(二)合理定點，規范開展 。堅持協議管理，原則上依托鄉、村兩級醫療機構，嚴格控制醫療服務成本，規范開展診療服務活動;
(三)簡化程序 ， 便民利民 。門診醫療費用報銷實行“一站式”結算，簡化報銷和結算程序 。
(四)總額預算，強化考核 。實行“總額預算管理下的按人頭付費” ， 加強基金預算管理 ， 科學合理制定考核指標，嚴格落實各項考核監管制度，確?；鹗褂眯屎头召|量 。
第二條 保障人群 。本辦法適用于我市居民醫保的人員 。
第三條 籌資標準 。各級醫保中心結合轄區參保人數、既往門診就診人次、門診費用、家庭醫生簽約服務費支付額度等指標綜合確定，原則上按照72元/人標準預算 ， 其中門診統籌50元/人，家庭醫生簽約服務費22元/人，實行分賬管理，各預算單位結合實際，適時調整完善預算標準 。大學生門診統籌按照每人每年70元的標準進行預算管理 。
第四條 統籌層次 。原則上以鄉(社區)為統籌單位管理使用基金 ， 逐步探索縣區內統籌使用 。
第五條 政策銜接 。自2020年起不再向個人(家庭)賬戶分配資金，全面開展門診統籌，原個人(家庭)賬戶結余資金不清零 。住院期間不享受門診統籌待遇 。
第二章 門診待遇
第六條 保障范圍 。參保居民在門診統籌定點醫療機構(以下簡稱：定點醫療機構)發生的符合基本醫療保險“三個目錄”范圍的門診藥品和診療費用 。
第七條 下列情形不納入門診統籌資金支付范圍：
(一)非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用;
(二)超出門診統籌最高支付限額的門診醫療費用;
(三)其他不符合《社會保險法》和國家、省、市醫保政策規定的費用 。
第八條 報銷比例及封頂線 。參保居民在基層定點醫療機構門診發生的政策范圍內醫療費用，報銷不設起付線，報銷比例為50%;一個保障年度內門診統籌基金最高支付限額為260元/人 。個人(家庭)賬戶余額可沖抵門診醫療費用個人負擔部分 。大學生門診統籌報銷不設起付線，符合基金支付范圍的醫療費用按照不高于80%的比例報銷，統籌基金年度個人最高支付限額為600 元/人 。門診統籌醫療費用不納入大病保險和醫療救助基金支付范圍 。
第九條 門診統籌待遇享受期與城鄉居民基本醫療保險待遇享受期一致 。
第三章 預算和結算
第十條 預算原則 。門診統籌基金預算遵循 “總額預算、超支不補、結余滾存”的原則，定點醫療機構年度門診統籌支付總費用超過控制標準的 ， 統籌資金不予支付;結余資金滾存統籌基金 ， 與住院統籌基金調劑使用 。
第十一條 預算辦法 。采取“按人頭付費、年初預撥、年底考核結算”的辦法預算年度統籌基金;各預算單位可以全縣區或鄉鎮(社區)、高校為統籌單位，結合參保人數、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，制定完善預算標準和額度 。可采取年初預撥金額不超過全年預算總額70%，剩余部分可根據資金使用情況和考核結果調劑使用 。
第十二條 結算辦法 。參保居民在定點醫療機構發生的門診醫療費用，全部錄入醫療保險信息系統結算管理，實行“一站式”即時結算 。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規定的個人自付部分，應由門診統籌資金支付的部分，定點醫療機構憑結算票據及統計報表與經辦機構結算 。
各縣區要積極探索門診統籌基金綜合支付方式改革 ， 提高基金使用效率 。
第四章 定點醫療機構
第十三條 定點醫療機構原則上為鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室(社區服務站)、高校校醫院(醫務室)等公立定點醫療機構 ?；鶎俞t療機構不能滿足參保居民門診醫療服務需求的，各縣區可結合本地實際情況，將當地符合條件縣級醫療機構納入門診統籌定點范圍 。
第十四條 定點醫療機構由縣區向社會統一公布，動態管理 。
第十五條 門診統籌定點醫療機構實行協議管理，協議中應明確政策標準、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制、參保人員滿意度等內容 ， 并不斷完善門診統籌費用支出監測指標體系，建立動態分析制度 。
第十六條 門診統籌定點醫療機構的主要職責
(一)嚴格履行協議約定，執行“三大目錄”及國家、省、市城鄉居民基本醫療保險政策，為群眾提供方便快捷的結算服務 。
(二)按照基金財務管理制度規范使用門診統籌基金 ， 切實保障基金安全 。
(三)對參保人員提供門診統籌“一站式”即時結算服務 。
(四)采取形式多樣的宣傳方式，提高參保人員對門診統籌政策的知曉率 。
(五)成立門診統籌醫療服務工作領導小組，加強此項工作的組織領導和管理 。建立健全規章制度，明確各類人員崗位職責，在顯著位置公示有關政策規定和就醫流程 。
(六)定點醫療機構要因病施治、規范檢查、合理用藥，規范開展診療服務行為 ， 不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫療需求，不得選擇性提供醫療服務 。
(七)建立門診日志登記制度，如實登記參保人員的基本信息和門診就醫情況 。
(八)妥善保管就醫資料 。將門診統籌月匯總表、門診處方和費用結算單(患者本人或監護人簽名)等資料進行歸類整理，妥善存檔備查 。
第五章 就醫服務和管理
第十七條 門診統籌就醫實行定點管理 。參保居民原則上在參保地所屬縣區域內定點醫療機構享受門診統籌醫療保障服務 ， 各縣區可根據本轄區基金預算管理辦法制定本轄區就醫范圍 。
參保大中專學生門診統籌定點醫療服務機構原則上為本院校所屬醫療機構，高校校醫院(醫務室)不具備服務條件的，由高校就近選定一家門診統籌定點醫療機構代行開展門診統籌業務 。大學生寒暑假回原籍期間、在外地實習期間發生的門診費用按規定予以報銷;大學生在校期間，校醫院(醫務室)診療條件有限，不能滿足參保學生門診就診需求的 ， 經校方批準到校外治療并符合門診統籌支付范圍的門診費用，納入門診統籌報銷范圍 。
第十八條 參保居民憑醫保電子憑證或社會保障卡在定點醫療機構就診，按要求在有關結算單據或村衛生室(社區服務站)的門診臺賬上簽字確認 。
第十九條 參保人員門診統籌定點醫療機構的劃分 。按照“屬地管理、片區醫療”的原則，可以全縣區或鄉鎮(社區)、高校為統籌層次和范圍對參保人員的門診統籌定點進行劃分 。市醫保中心負責大學生門診統籌定點計劃的分配和審核;各縣區經辦機構負責制定本轄區范圍內參保人員定點分配計劃和經辦信息系統審核工作 。
第二十條 定點醫療機構及其醫務人員違反門診統籌政策規定 ， 弄虛作假、偽造醫療文書騙取、套取城鄉居民醫療保險門診統籌基金的，由統籌地區醫療保障部門會同相關部門依法依規嚴厲查處 。
第二十一條 參保居民違規將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據等其他違規行為 ， 騙取、套取門診統籌基金的，按有關法律法規處理 。
第二十二條 各縣區醫療保障部門、經辦機構、定點醫療機構要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式 ， 做好門診統籌政策的宣傳、解釋工作 。
第二十三條 市醫療保障部門會同財政等部門根據我市經濟發展和資金收支情況，對籌資標準、支付比例、最高支付限額及付費標準等政策進行適時調整 。
【洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法】 第二十四條 本辦法自2022年 月 日起施行，原《洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法(試行)》(洛醫?！?019〕49號)、《洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌管理實施細則》(洛醫保〔2020〕4號)不再執行 。

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