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關于《懷化市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀
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近日，懷化市人民政府辦公室印發《懷化市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（懷政辦發[2022]26號，以下簡稱《實施細則》），完善職工醫保門診統籌政策，改革職工醫保個人賬戶 ， 逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔 ?，F就《實施細則》有關情況解讀如下：
一、出臺背景
2021年4月,國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），明確提出“將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制” 。2022年3月,省人民政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號） ， 要求“各市州人民政府要高度重視，確保在2022年8月底前出臺實施細則 ， 在2022年12月底前建立職工醫保門診共濟保障機制，穩妥啟動實施改革” 。我市根據國家、省有關文件精神，制定了《懷化市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》 。
二、主要內容
《實施細則》共5章20條 。第一章總則，共3條 。主要明確了目的依據、適用范圍、職責分工 。第二章門診待遇和保障范圍，共8條 。主要明確了職工醫保普通門診、慢特病門診保障政策、保障范圍拓展、門診與住院費用政策銜接、付費機制完善 。第三章個人賬戶計入和使用，共4條 。主要明確個人賬戶計入法、個人賬戶支付范圍等 。第四章管理與監督，共4條 。主要明確政府、相關部門的責任和義務 。第五章附則，共1條 ， 規定了施行時間 。其中重點內容如下：
（一）《實施細則》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策
1.參保人在一級醫療機構及基層醫療衛生機構不設起付線、二級醫療衛生機構200元、三級醫療衛生機構300元 。
2.參保人發生的政策范圍內醫療費用，選定一級及以下醫療衛生機構支付比例為70%，選定二級、三級醫療衛生機構為60% 。
3.參保人一個自然年度內 ， 起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元 ， 退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元 。
（二）《實施細則》明確了個人賬戶的計入辦法和使用范圍
1.在職職工醫保個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2% ， 用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金；職工退休人員醫保個人賬戶由職工醫保統籌基金按每月75元定額劃入 。
2.個人賬戶可用于支付以下費用：參保人本人及其配偶、父母、子女以下在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用和在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；為其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費；為本人繳納的職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人費用；其他符合國家、省規定的費用 。同時強調，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
（三）《實施細則》明確了適用范圍
《實施細則》適用于我市職工醫保參保人員 。
（四）《實施細則》明確了支付范圍
我市職工門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，即國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍 。同時明確：參保人員在非醫保定點醫藥機構就診的費用、未在定點醫藥機構直接結算的門診費用、享受住院待遇期間發生的門診醫療費用、按“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫療費用不納入職工醫保統籌基金支付范圍 。
（五）《實施細則》明確了結算方式
參保職工在定點醫療衛生機構發生的門診醫療費用 ， 只需支付按政策規定的個人負擔部分；應由統籌資金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療衛生機構定期結算 。
三、《實施細則》的適用時間
《懷化市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》自2022年10月1日起施行，改進個人賬戶計入辦法從2023年1月1日起施行 。
END
來源 | 懷化市醫療保障局辦公室
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【事關職工醫保，懷化這項政策實施細則的解讀來了】@懷化人 2路公交線路有調整 市民出行需注意！
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