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蘭州金城惠醫保報銷范圍2023 蘭州金城惠醫保報銷范圍

知識經驗


蘭州金城惠醫保報銷范圍2023 蘭州金城惠醫保報銷范圍

文章插圖
金城惠醫保2023保障待遇
保險期限：
自2023年1月1日零時起至2023年12月31日二十四時止
保障范圍：
一、醫保目錄內住院醫療保險責任
(1)保險期間內 ， 被保險人因意外或疾病，在二級及二級以上基本醫保定點醫院住院所產生的醫保政策范圍內醫療費用(含門慢門特病醫療費用)，經當地基本醫療保險、大病保險、醫療救助等政府主辦醫療保險補償后個人自負部分，保險公司按約定比例給付保險金 。
【蘭州金城惠醫保報銷范圍2023 蘭州金城惠醫保報銷范圍】(2)起付標準：首次參?？蛻?.2萬 ， 連續參?？蛻?.0萬元
(3)報銷比例：65% 。四類重大既往癥疾病賠付比例為25%
(4)封頂線：50萬元
二、個人自費住院醫療費用
(1)保險期間內，被保險人因意外或疾病，在二級及二級以上基本醫保定點醫院住院所產生的醫保政策范圍外醫療費用，包含乙類個人自付費用、丙類費用及目錄外個人自費費用，保險公司按約定比例給付保險金 。
(2)起付標準： 首次參?？蛻?.7萬，連續參保客戶1.5萬元
(3)報銷比例：35% 。四類重大既往癥疾病賠付比例為25%
(4)封頂線：50萬元 。
三、特定藥品費用
(1)保險期間內，被保險人經二級及二級以上公立醫院?？漆t生確診罹患本產品指定的特定藥品清單對應疾病，經審核對于治療發生的必需合理且符合本產品指定的特定藥品清單指定適應癥的特定藥品費用(含門診及住院)，保險公司按約定比例給付保險金 。
(2)起付標準：0萬元 。
(3)報銷比例：1、醫保目錄內藥品報銷比例 (1)經醫保結算后：55% (2)未經醫保結算：不予報銷; 2、醫保目錄外藥品報銷比例：55%
既往癥疾病賠付比例為25%
(4)封頂線：100萬元 。
四、質子重離子醫院醫療費用
(1)保險期間內 ， 被保險人因惡性腫瘤在具備質子、重離子治療資質的醫保定點醫療機構內接受質子、重離子治療的，保險公司對其所發生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用(不包括床位費、化療費等其他費用)，按約定比例給付保險金 。
(2)起付線標準：0萬元
(3)報銷比例：50%，既往癥疾病賠付比例為25%
(4)封頂線：50萬元
五、既往病癥
(1) 腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);
(2) 肝腎疾?。荷齬δ懿蝗?肝硬化、肝功能不全;
(3) 心腦血管及糖脂代謝類疾?。喝毖孕腦嗖?含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上);腦血管疾病(腦梗死、腦出血); Ⅲ級高血壓病(未服藥時，收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg);糖尿病且伴有并發癥【指胰島素依賴型糖尿病(I型糖尿病)或2型糖尿病，且伴有局部并發癥(含心臟、腎臟、腦血管、視網膜、周圍血管病變)】;
(4) 肺部疾?。郝宰樅苑尾?、慢性呼吸衰?
責任免除：
1.中國人民財產保險股份有限公司社保補充醫療保險條款A款(互聯網專屬)責任免除
1.1因下列情形之一，導致被保險人支出醫療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：
(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;
(2)被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;%
(3)被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;
(4)被保險人未遵醫囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說明的規定使用非處方藥不在此限;
(5)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫囑使用藥物的情形不在此限;
(6)任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;
(7)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊;
(8)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;
(9)被保險人接受美容手術、矯形手術、變性手術或非因意外傷害而進行的整形手術;
(10)被保險人在本保險合同等待期前罹患保險合同約定的特定既往癥(見釋義)及保險合同中特別約定的疾病或情形;
(11)被保險人接受各類醫療鑒定，包括但不限于醫療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定;
(12)工傷(見釋義)、醫療事故(見釋義) 。
1.2 對于保險責任1“基本醫療保險范圍內醫療費用保險”，當地基本醫療保險規定不予支付的醫療費用，保險人也不承擔給付保險金責任 。
1.3 對于使用本保險合同約定的特定藥品的被保險人，在1.1以外，如存在下列情形的，保險人也不承擔給付保險金責任：
(1) 被保險人未經醫生處方用藥;
(2) 被保險人在非本保險合同指定醫療機構、藥房購買藥品;但保險合同中未指定醫療機構、藥房的不在此列;
(3) 使用未獲得中國國家藥品監督管理局許可或批準上市的藥品或藥物;
(4) 特定藥品處方的開具與中國國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥和用法用量不符;
(5) 相關醫學材料不能證明特定藥品對被保險人所罹患的疾病治療有效;
(6) 進行未經科學或者醫學認可的試驗性或者研究性治療;
(7) 在中國大陸境外(見釋義)的國家或地區接受治療 。
1.4 被保險人不符合入院標準、掛床住院(見釋義)或住院病人應當出院而拒不出院，從醫院確定其離院之日起發生的一切醫療費用，保險人不承擔給付保險金責任 。
1.5 被保險人在等待期內發生的醫療費用，或者在等待期內發病但在等待期后因之發生的醫療費用 ， 保險人不承擔給付保險金責任 ， 并退還該被保險人已交納的保險費;但因遭受意外傷害而發生醫療費用的不在此列 。
1.6 對于本保險合同載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任 。
2、中國人民財產保險股份有限公司社保補充醫療保險C款(互聯網專屬)條款責任免除
2.1 因下列情形之一，導致被保險人支出醫療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：
(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;
(2)被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;
(3)被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;
(4)被保險人未遵醫囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說明的規定使用非處方藥不在此限;
(5)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫囑使用藥物的情形不在此限;
(6)任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;
(7)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊;
(8)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;
(9)被保險人接受美容手術、矯形手術、變性手術或非因意外傷害而進行的整形手術;
(10)被保險人在本保險合同等待期前罹患保險合同約定的特定既往癥(見釋義)及保險合同中特別約定的疾病或情形;
(11)被保險人接受各類醫療鑒定，包括但不限于醫療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定;
(12)工傷(見釋義)、醫療事故(見釋義);
2.2 除當地社會基本醫療保險相關制度以外，其他當地法律、法規、政策、文件規定不予支付的醫療費用，保險人不承擔給付保險金責任 。
2.3 被保險人不符合入院標準、掛床住院(見釋義)或住院病人應當出院而拒不出院，從醫院確定其離院之日起發生的一切醫療費用，保險人不承擔給付保險金責任 。
2.4 被保險人在等待期內發生的醫療費用，或者在等待期內發病但在等待期后因之發生的醫療費用，保險人不承擔給付保險金責任，并退還該被保險人已交納的保險費;但因遭受意外傷害而發生醫療費用的不在此列 。
2.5 對于本保險合同載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任 。


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