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金城惠醫保報銷條件+報銷標準+賠付比例2023

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金城惠醫保報銷條件+報銷標準+賠付比例2023

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金城惠醫保2023保險金申請標準及賠付比例
一、保險期間內，被保險人因意外或疾病，在二級及二級以上基本醫保定點醫院住院所產生的醫保報銷范圍內醫療費用(含門診慢特病醫療費用)，經當地基本醫療保險、大病保險、醫療救助等社會醫療保險或公費醫療保險補償后，保險公司按以下計算公式計算保險金(首次參?？蛻簦?.2萬元，連續參?？蛻簦?.0萬元 ， 封頂線50萬元)：
(1)若被保險人從其他途徑已獲得的醫療費用補償金額(不包含社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助已補償金額)超過起付線的，保險金計算公式為：保險金 = 〔必需且合理的目錄內醫療費用 -社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助等已補償金額 - 任何第三方(包括任何商業醫療保險)已補償金額〕×賠付比例
(2)若被保險人從其他途徑已獲得的醫療費用補償金額(不包含社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助已補償金額)不超過起付線的，保險金計算公式為：保險金 = 〔必需且合理的目錄內醫療費用 - 社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助等已補償金額 –起付線〕×賠付比例
二、保險期間內 ， 被保險人因意外或疾??，栽滯级及二純峨E匣疽獎６ǖ鬩皆鶴≡核囊獎１ㄏ段獾囊攪品延? ，包含乙類個人自付費用、丙類費用及目錄外個人自費費用，保險公司按以下計算公式計算保險金(首次參?？蛻簦?.7萬元，連續參?？蛻簦?.5萬元 ， 封頂線50萬元)：
(1)若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫療費用補償金額(不包含社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助已補償金額)超過起付線的，保險金計算公式為：保險金 = 〔目錄外必需且合理的醫療費用 -社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助等對于目錄外必需且合理醫療費用已補償金額- 任何第三方(包括任何商業醫療保險)已補償金額〕×賠付比例
【金城惠醫保報銷條件+報銷標準+賠付比例2023】(2)若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫療費用補償金額(不包含社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助已補償金額)不超過起付線的，保險金計算公式為：保險金 = 〔目錄外必需且合理的醫療費用 -社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助等對于目錄外必需且合理醫療費用已補償金額–起付線〕×賠付比例
三、保險期間內，被保險人經指定醫療機構的專科醫生(釋義見后“特定高額藥品費用申請及給付”)診斷并開具處方，在本產品約定的醫院、藥店購買和使用本產品約定的特定藥品，對于該被保險人因此支出的必需且合理的該特定藥品費用，保險公司按以下計算公式計算保險金(起付線0，封頂線100萬元)：
(1)若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫療費用補償金額(不包含社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助已補償金額)超過起付線的，保險金計算公式為：保險金 = 〔特定藥品醫療費用 -社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助等對于目錄內、目錄外必需且合理醫療費用已補償金額- 任何第三方(包括任何商業醫療保險)已補償金額〕×賠付比例
(2)若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫療費用補償金額(不包含社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助已補償金額)不超過起付線的，保險金計算公式為：保險金 = 〔特定藥品醫療費用-社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助等對于目錄內、目錄外必需且合理醫療費用已補償金額–起付線〕×賠付比例
四、質子重離子醫院醫療費用：
索賠申請書、被保人身份證明、在具備質子、重離子治療資質的醫保定點醫療機構出具的就醫發票、附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書、門急診病歷復印件、出院小結 。
五、被保險人在保障生效前(2023年1月1日)前已確診或在保障生效前已入院治療在保障生效后確診四類重大既往癥疾病中1種或幾種，并因該既往癥導致在保險期間內發生的醫療費用 ， 在上述責任中賠付比例統一為25% 。
六、關于異地報銷的約定
對于符合基本醫保轉診備案或常住(駐)異地備案的參保人員，在甘肅省外醫療機構(僅限中國大陸境內的二級以上社會醫療保險定點醫院)就醫，可正常申請理賠;對于未經轉診備案或轉診備案手續不符合蘭州市基本醫保異地就醫規定的參保人員，在甘肅省外定點二級以上醫院就醫 ， 所產生的醫療費用(保障責任一、二)報銷比例為25%;在非社會醫療保險定點二級以上醫院所產生的醫療費用(保障責任一、二)不予報銷 。

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