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武漢重特大疾病醫保政策文件

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武漢重特大疾病醫保政策文件

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2023年1月，武漢市人民政府印發《健全重特大疾病醫療保險和救助制度工作的通知》，根據《通知》四類人員可獲得醫療救助 ， 政策主要內容如下：
一、明確醫療救助對象范圍 。
重特大疾病醫療保險和救助對象為我市認定的困難人員，根據救助對象類別按規定實施分類救助 。
一類醫療救助對象為城鄉特困人員、孤兒；
二類醫療救助對象為城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口；
三類醫療救助對象為城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口）；
四類醫療救助對象為因病致貧重病患者和區級以上人民政府規定的其他特殊困難人員 。其中，因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫療費用超過我市上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭財產符合我市相關規定，難以維持家庭基本生活的基本醫保參保人員（不含前三類醫療救助對象），其認定程序和財產標準與認定城鄉低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月有效 。
各類醫療救助對象根據相關規定實行動態管理 。
二、明確醫療救助支出范圍 。
醫療救助費用主要覆蓋救助對象參加居民醫保個人繳費資助部分以及在定點醫藥機構的住院費用、符合門診慢特?。耪锫圓?、特署h膊 。┕娑ǖ拿耪鎦瘟品延?nbsp;， 經基本醫保、大病保險等支付后政策范圍內個人自付費用部分 。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用按照國家、省規定的目錄和支付標準執行 。
三、強化基本醫保和大病保險綜合保障 。
確保困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益 。強化區、街道（鄉鎮）主體責任 ， 推進全民參保計劃 。核準身份信息的醫療救助對象參保繳費后 ， 不設置待遇等待期 。同一人員同時符合多種資助參保繳費政策時，按照“就高不重復”原則給予資助 。
強化參保分類資助政策 。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策 。對一類醫療救助對象 ， 按照城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準給予全額資助；對二類醫療救助對象，按照不低于城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準90%比例給予定額資助；對納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，在過渡期內按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準50%比例給予定額資助 。
增強基本醫療保險保障功能 。完善基本醫療保險政策，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準 。普通門診統籌政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于50% 。城鄉居民基本醫保市域內政策范圍內住院費用支付比例總體穩定在70%左右 。
提高城鄉居民大病保險保障水平 。在落實城鄉居民大病保險普惠待遇政策基礎上，對一類、二類醫療救助對象實施起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策，發揮補充保障作用 。
四、增強醫療救助托底保障功能 。
按照“先保險后救助”的原則，對待遇享受期內，經基本醫保、大病保險等支付后，在政策范圍內個人自付醫療費用按規定及時予以救助 。困難群眾具有多重特殊身份的，按照“就高不重復”原則給予救助 。合規醫療費用達到大病保險起付線的認定為重特大疾病，未達到的認定為一般疾病 。合規醫療費用達到大病保險起付線后，門診慢特病醫療救助與住院醫療救助打通使用，但救助總額不超過年度住院醫療救助限額 。
門診慢特病醫療救助方式 。醫療救助對象符合我市基本醫療保險門診慢特病規定的，按照規定給予門診慢特病醫療救助 。惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、重性精神病等五類重特大疾病符合規定的自付門診醫療費用，按照100%的比例給予救助 ， 年救助限額為1萬元；其他符合規定的門診慢特病的自付門診醫療費用，按照50%的比例給予救助，年救助限額為5000元 ?；加袃煞N及以上門診慢特?。?年救助限額按單病種最高年救助限額執行 。
住院醫療救助方式 。醫療救助對象在定點醫療機構發生的住院醫療費用 ， 經基本醫保、大病保險等支付后 ， 年度政策范圍內個人自付醫療費用，分類給予住院醫療救助 。一類、二類醫療救助對象，不設置起付標準 。三類、四類醫療救助對象，起付標準分別為3000元、7000元 。其中，對一般疾病患者救助，一類醫療救助對象按100%比例救助，年救助限額為2.6萬元（含門診慢特病救助金額）；二類醫療救助對象按80%比例救助，年救助限額為2.6萬元（含門診慢特病救助金額）；三類醫療救助對象按70%比例救助，年救助限額為1萬元（含門診慢特病救助金額）;四類醫療救助對象按60%比例救助，年救助限額為1萬元（含門診慢特病救助金額） 。
對重特大疾病救助，一類醫療救助對象按100%比例救助，年救助限額為7萬元（含門診慢特病救助金額）；二類醫療救助對象按80%比例救助，年救助限額為7萬元（含門診慢特病救助金額）；三類醫療救助對象按70%比例救助，年救助限額為4萬元（含門診慢特病救助金額）;四類醫療救助對象按60%比例救助，年救助限額為3萬元（含門診慢特病救助金額） 。
托底保障措施安排 。對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人自付醫療費用超過7000元，且有返貧致貧風險的人員 ， 經申請符合條件的 ， 按照50%比例給予傾斜救助，年度救助限額為3萬元 。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制 。
實行因病返貧和因病致貧雙預警 。加強醫療保障對象醫療費用信息動態監測 ， 醫保部門將個人當年累計自負醫療費用超過我市上年度農村居民人均可支配收入50%的城鄉低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口納入因病返貧預警范圍；將個人當年累計自負醫療費用超過我市上年度農村居民人均可支配收入100%的城鄉居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍；每月定期推送給鄉村振興和民政部門，對經認定符合救助條件的，及時予以救助 。建立依申請救助工作機制，已認定為醫療救助對象的，直接獲得醫療救助；無法直接獲得醫療救助的，可通過依申請方式按照規定給予救助；因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經相關部門確定為醫療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內發生符合規定的住院自付醫療費用，由區級醫療保障經辦機構參照四類醫療救助對象住院醫療救助待遇標準給予一次性救助；依申請救助資金不納入醫療救助對象身份認定當年年度救助限額 。加強與鄉村振興醫療保障政策銜接，有關農村低收入人口醫療保障待遇與本通知不一致的，按照“就高不重復”原則執行 。
六、引導社會力量參與救助 。
鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病、罕見病救助項目 ， 參與重特大疾病醫療救助，發揮補充救助作用 。支持開展職工醫療互助 。鼓勵商業保險機構開發與基本醫療保險制度、補充醫療保險制度相銜接的，對困難群眾適當傾斜的商業保險產品 ， 滿足困難人員三重制度以外的保障需求 。
七、規范經辦管理服務 。
【武漢重特大疾病醫保政策文件】 加快推進一體化經辦，細化醫療救助服務事項清單 ， 出臺醫療救助經辦管理服務規程，加強數據歸口管理，做好醫療救助對象信息共享互認、資助參保、異地就醫備案、待遇給付等經辦服務工作；醫療救助對象住院費用實行三重制度綜合保障“一站式”直接結算，對未通過“一站式”直接結算的醫療救助對象，實行“一站式”服務、“一窗口”辦理；支持購買社會力量參與一體化經辦服務 。優化申請審核程序，加強部門間工作協同，做好社會救助經辦服務與醫療救助經辦服務的全面對接，簡化優化困難群眾醫療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程，按照職責分工做好困難群眾醫療救助工作 。提高綜合服務水平，規范醫療服務行為 ， 促進合理就醫 ， 嚴控不合理費用支出，嚴厲打擊侵害救助對象權益和騙取醫保基金的違法違規行為；經基層首診轉診的一類、二類醫療救助對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，在市域內定點醫療機構持有效證件住院，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金；按照規定轉診的救助對象，執行我市救助標準，未按照規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍 。

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