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南陽市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則2022

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南陽市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則2022

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第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題 ， 切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(豫政辦〔2022〕15號)，制定本實施細則 。
第二條 按照“市級統籌、分級管理、責任分擔”的原則，建立保障基本、統籌共濟的職工醫保門診保障制度 。
第三條 本細則適用于南陽市職工基本醫療保險參保人員 。
【南陽市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則2022】 第四條 市醫療保障行政部門負責組織實施我市職工醫保門診共濟保障工作 。醫療保障經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體負責門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作 。
第二章 門診共濟保障待遇
第五條 增強門診共濟保障功能 。職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇 。
(一)起付標準
起付標準按次設定，24小時內在同一醫院多次就診的只記一次起付標準 。一級及以下基層定點醫療機構門診統籌不設起付標準;二級及以上定點醫療機構門診統籌按次設定起付標準 ， 其中在二級定點醫療機構就醫起付標準30元/次 ， 在三級定點醫療機構就醫起付標準50元/次 。
(二)支付比例
一個自然年度內，參保人發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付 ， 具體支付比例分別為：
1.一級及以下基層定點醫療機構支付比例為：在職職工60%，退休人員70%;
2.二級定點醫療機構支付比例為：在職職工55%，退休人員65%;
3.三級定點醫療機構支付比例為：在職職工50%，退休人員60% 。
(三)支付限額
一個自然年度內，在職職工普通門診統籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元 。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額 。
第六條 參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休 ， 從辦理之日次月起，為其變更統籌基金支付比例和統籌基金支付限額，一個自然年度內既往已享受待遇合并計算支付限額 。
第七條 進一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益 。
第三章 個人賬戶使用管理
第八條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法 。
(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入(計入標準為本人參保繳費基數的2%)，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。
(二)退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入 ， 劃入額度標準按2021年度我市基本養老金月平均水平的2%確定 。根據國家、省有關規定逐步調整退休人員個人賬戶劃入標準 。
第九條 嚴格個人賬戶使用管理 。個人賬戶的使用范圍包括：
(一)主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用 。
(二)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。
(三)可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療保險等的個人繳費 。
第十條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身、養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
第十一條 參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更個人賬戶劃入額度和辦法 。
第十二條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承 。職工在辦理醫保關系轉移時，個人賬戶結余資金可隨同轉移 。出國定居、死亡、主動放棄參加職工基本醫療保險 ， 參保人員或者繼承人可以申請辦理參保人員個人賬戶一次性支付 。
第四章 醫療服務與就醫管理
第十三條 門診統籌實行定點醫藥機構服務協議管理 ， 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍 。
(一)選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，并且已實現醫保智能監控系統管理、滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店 ， 開展談判藥品“雙通道”(定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道)管理 。
(二)支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策 。
第十四條 參保人員在市域內定點醫療機構門診就醫購藥，持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算，參保人員只需支付個人負擔的費用，醫?；鹬Ц兜馁M用由參保地醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算 。
第十五條 異地門急診、異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員(統稱為異地居住人員)，按規定辦理異地就醫備案手續后 ， 應在居住地優先選擇開通異地就醫門診統籌直接結算的定點醫療機構就醫，未通過醫保信息系統直接結算的，統籌基金不予支付 。
第十六條 規范定點醫藥機構醫療服務行為 。門診統籌定點醫藥機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定 。定點醫療機構在參保人員就醫過程中要因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療、合理收費 ， 并向醫保經辦機構上傳門診醫療費用明細 ， 為參保人員提供“一站式”直接結算服務 。定點零售藥店要嚴格處方審核，并及時向醫保經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息 。
第十七條 健全與門診共濟保障相適應的付費方式 。對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按病種分值付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費 。
第十八條 科學合理確定醫保藥品支付標準 。做好藥品集中采購中選價格與醫保支付標準協同，對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫保支付標準 。逐步推行對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準 。
第十九條 門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄范圍 。
參保人員因下列情形發生的門診醫療費用 ， 門診統籌基金不予支付：
(一)不符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用 。
(二)虛開、多開、弄虛作假的醫療費用 。
(三)偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫療費用 。
(四)利用享受醫療保障待遇的機會非法獲取利益或協助他人非法獲益的 。
(五)其他違反醫療保障規定的費用 。
第五章 管理與監督
第二十條 市醫保經辦機構負責建立統一規范的普通門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平 。
第二十一條 建立醫?；鸢踩揽貦C制 。
(一)嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，實施全域定點醫藥機構醫保智能監控，加強對定點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管 。
(二)壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為 。
第二十二條 健全醫療服務監控、分析和考核體系 。
(一)規范醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，貫徹落實協商談判機制，嚴把入口關 ， 將“技術好、服務優、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準 ， 將優先使用醫保目錄藥品(醫用耗材)、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用 。
(二)建立醫療服務監控預警提醒和分析考核制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務 。
第六章 附 則
第二十三條 醫保、財政、衛生健康、人力資源社會保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進 。醫保部門牽頭做好職工醫保門診共濟有關工作，并根據國家部署、醫?；鹬Ц赌芰?、醫學技術發展等情況，適時調整有關政策 。財政、衛生健康、人力資源社會保障等部門要根據工作職責 ， 做好醫?；鹗褂霉芾?、規范定點醫療機構診療行為、及時提供我市退休人員平均基本養老金數據等工作 。
第二十四條 此前相關政策與本細則不一致的 ， 以本細則為準 。
第二十五條 本細則由市醫療保障行政部門負責解釋 ， 自2022年7月1日起施行 。
原文件：

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