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7月1日起施行！職工基本醫療保險有變化！

醫保生活百科


駐馬店市建立健全職工基本醫療保險
門診共濟保障機制實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱"職工醫保")制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021)14號)和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(豫 政辦〔2022〕15號)，結合我市實際，制定本實施細則 。
第二條 按照市級統籌、分級管理、責任分擔的原則，建立保障基本、統籌共濟的職工醫保門診保障制度 。遵循保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則 ， 妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡 。
第三條 本細則所指的普通門診統籌適用于全市城鎮職工基本醫療保險全體參保人員 。
第四條 市醫療保障行政部門牽頭做好職工醫保普通門診統籌相關工作 。財政、衛健體、人社等部門要根據工作職責，做好醫?；鹗褂霉芾怼⒁幏抖c醫療機構診療行為、及時提供各統籌地區退休人員平均基本養老金數據等工作 。各級醫保經辦機構具體承辦職工門診共濟制度的實施工作 。建立統一規范的經辦流程 ， 完善內部考核和費用結算辦法，提高經辦服務效率 。
第二章 個人賬戶建立、使用和管理
第五條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法
(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。
(二)退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為駐馬店市實施改革上一年度基本養老金月平均水平的2%(經測算，每人每月劃入額度為60元) 。
第六條 嚴格個人賬戶使用管理 。
個人賬戶的使用范圍包括:
(一)主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用 。
(二)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。
(三)可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費 。
第七條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
第八條 參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休 ， 從辦理之舊次月起，為其變更個人賬戶劃入額度 。
第九條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承 。職工調離本統籌區時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人 。
第三章 門診共濟保障待遇
第十條 職工醫保普通門診統籌就醫實行定點就醫 ， 即時結算，欠費期間暫停普通門診統籌待遇 。統籌基金支付設立起付標準和年度最高支付限額 。
(一)起付標準
鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和基層衛生診所就醫不設起付標準；二級及以下定點醫療機構就醫起付標準為每次30元，三級定點醫療機構就醫起付標準為每次50元 。
(二)支付限額
一個參保年度內，在職職工普通門診統籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元 。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額 。
(三)支付比例
起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診發生的醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付 。具體為: 三級定點醫療機構就醫支付比例為50%，二級及以下定點醫療機構就醫的支付比例為55% 。退休人員的支付比例高于在職職工10% 。
參保人員辦理家庭醫生簽約后，在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，支付比例在以上基礎上提高5% 。
第十一條 職工醫保門診共濟統籌支付范圍執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準 。
第十二條 參保職工在我市以外其他統籌區就醫就診時 ， 普通門診統籌待遇不變 。
第十三條 參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更統籌基金支付比例和年度最高支付限額 。
第十四條 職工醫保普通門診統籌和門診慢特病醫保待遇按照保障范圍同時享受 。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額 。
第十五條 職工醫保普通門診統籌不予支付的范圍:
(一)應從工傷保險基金中支付的 。
(二)應由第三人負擔的 。
(三)應由公共衛生負擔的 。
(四)在境外就醫的 。
(五)參保人員在住院期間發生的門診醫療費用 。
(六)參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發生的醫療費用 。
(七)參保人員在非門診統籌定點醫藥機構發生的門診醫療費用 。
(八)長期異地居住人員在備案居住地非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用 。
(九)其他有關規定不予支付的 。
第四章 醫療服務與就醫管理
第十六條 參保人員在市域內定點醫藥機構門診就醫,持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算 。
第十七條 異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員，按規定辦理異地就醫備案手續后 ， 應在居住地優先選擇開通異地就醫門診直接結算的定點醫療機構就醫 。在未開通異地就醫門診直接結算的定點醫療機構就醫的 ， 發生的應由醫保統籌基金支付的費用，由參保人員全額墊付 ， 并及時向參保地醫保經辦機構申請報銷，最晚不得超過次年6月 。
第十八條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用 。探索將符合條件的"互聯網+"醫療服務納入保障范圍 。不斷健全門診共濟保障機制 ， 逐步由病種保障向費用保障過渡 。
第十九條 規范定點醫藥機構醫療服務行為 。定點醫療機構在參保人員就醫過程中要因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療、合理收費 。定點零售藥店要嚴格處方審核，并及時向醫保經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息 。
第二十條 健全與門診共濟保障相適應的付費方式 。對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種 ， 推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費 。
第二十一條 科學合理確定醫保藥品支付標準 。做好藥品集中采購中選價格與醫保支付標準協同，對醫保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫保支付標準 。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥 ， 以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準 。
第二十二條 結合全國統一的醫療保障信息平臺建設，做好定點醫療機構跨省異地就醫普通門診費用直接結算數據接口改造及交叉測試工作，實現跨省異地就醫普通門診費用直接結算 。
第五章 管理與監督
第二十三條 建立對個人賬戶全流程動態管理機制
(一)嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設 。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核 。
(二)建立健全基金經辦內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容崗位相互制約機制，防范化解內部監管風險 。加強信息化建設，加強對個人賬戶基金使用的監控稽核 。
第二十四條 建立醫?；鸢踩揽貦C制,嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管 ， 實現醫?；鹑I域、全流程、全方位監管 。嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為 。
第二十五條 健全醫療服務監控、分析和考核體系
(一)完善醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，將優先使用醫保目錄藥品(醫用耗材)、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理 ， 強化協議條款及指標約束作用 。
(二)建立醫療服務監控預警和分析考核制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務 。
(三)量化醫保協議日常監管考核，將考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發揮基金監管激勵和約束作用 。
第六章 附 則
第二十六條 由市醫保部門牽頭，根據國家部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況 ， 適時調整有關政策 。
第二十七條 本細則自2022年7月1日起施行 。（來源：今日驛城）
【7月1日起施行！職工基本醫療保險有變化！】

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