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太原市職工職工醫保門診共濟機制變化哪些？

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【太原市職工職工醫保門診共濟機制變化哪些？】

太原市職工職工醫保門診共濟機制變化哪些？

文章插圖
一、為什么要推行職工醫保門診共濟機制變革？
這變革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要 。職工醫?；鹗菫榛饴毠と后w的疾病風險而籌集的 ， 包括統籌基金和個人賬戶 。在醫保制建立之初，統籌基金的功能定位是參保住院和門診大?。?個人賬戶基金是參保門診小病 。隨著社會經濟的發展和個人醫療需求的變化，個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要問題是：由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，“有病的不夠花，沒病的用不了” 。
而且近年來 ， 部分參保人員在定點零售藥店刷醫?？ㄙ徺I日常生活用品等違規行為時有發生、套取個人賬戶資金的違規行為屢禁不止 。這次變革的中心就是從原來門診醫療費用個人積累式保模式向基金共濟式保模式轉變 。
按照我國相關要求 ， 我省實施職工醫保門診共濟保綜合變革，通過變革個人賬戶計入方法，強化醫保基金的統籌共濟功能，充分發揮醫?；鸬男в?。2023年1月1日起，太原市全面實施全省統一的職工醫保門診統籌制，參保職工去定點醫療機構門診就診 ， 檢查、治療、購藥都可便捷享受報銷待遇 ， 醫保基金實實在在花到了有病的人身上 ， 有效減輕他們的經濟負擔 。醫保制的建立就是通過大數法則、通過互助共濟籌集資金，實現全體參保人員之間的“報團取暖”，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了健康的、年輕的、收入相對高的人幫助生病的、年老的、收入相對低的人，發揮社保的再分配功能 ， 促進共同繁榮 。
二、實施職工醫保門診共濟機制變革后，待遇參保提升體現在哪些方面？
一是門診互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益 。變革前不報銷的常見病、多發病門診醫療費用納入統籌基金支付范圍 ， 在職職工每年統籌基金報銷1800元、退休人員報銷2000元，法規范圍內報銷比例達到50%以上 ， 有效減輕普通門診就診費用負擔 。我市實施職工醫保門診統籌1個多月以來，已有20.4萬人次參保職工在門診就醫購藥享受報銷待遇，待遇享受人次約占我市參保職工總數的11.7% 。
例如：1月2日，太原市參保患者田XX因冠心病到太原市某二級醫院就診，醫生為其開具了三種乙類藥品，共計發生費用272.42元 ， 變革前需全部用個人賬戶或現金支付，按照太原市現行的門診統籌法規報銷后 ， 個人僅用個人賬戶支付163.48元（統籌基金報銷108.94元），負擔明顯減輕 。
二是職工醫保個人賬戶使用范圍擴大 。2022年7月1日起 ， 我市實施職工個人賬戶家庭共濟 。共濟前 ， 職工個人賬戶基金僅能用于本人就醫購藥；共濟后，職工醫保個人賬戶除供個人使用外，還可授權包括父母、配偶、子女在內的家庭成員使用，被授權家庭成員可用授權人個人賬戶支付醫藥費、購買家用醫療器械、繳納城鄉居民醫保費、職工大額醫療費用補助和長期護理保險個人繳費部分 ， 有效拓寬了職工個人賬戶的使用范圍，實現了統籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟” 。
三是全市門診慢特病參保病種范圍擴大、參保水平進一步提高 。2022年4月1日起，我市門診慢特病由原來的30多種擴大到45種，并將最高支付限額平均提高了40%，法規惠及全市15.1萬名門診慢特病患者，切實減輕了參保職工的門診醫療費用負擔 。
三、職工醫保個人賬戶計入方法也做了調整，有群眾稱“個人賬戶劃入少了，吃虧了”，對此怎么看？
變革后大部分參保人員個人賬戶當期計入會減少，但是變革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益 。一是調整個人賬戶的同時建立了共濟保，總體來說，增加的普通門診統籌報銷待遇比個人賬戶減少要高 。二是保留了個人賬戶這一制設置 ， 且原來的結存仍然由個人支配使用，可繼續用于個人在門診就醫、在藥店購藥 ， 原來能參保的變革后仍然可以保證，還拓寬了使用范圍 。三是計入方法法更加公平，在職職工個人繳納的2%劃入個人賬戶，退休人員不繳醫保費，每月從全社會籌集的統籌基金中劃撥85元進入個人賬戶，不再與本人養老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實現了同一地區內公平統一，同一人群內基本一致 ?？偟目?nbsp;， 大家既要算小賬，也要算大帳 。既要算眼前賬，又要算長遠賬 。每個人都有年老和生病的時候 ， 雖然年輕健康的現在看病不多，但疾病帶來的經濟風險是長期存在的 。大家也要理性看待收入機制和保險機制的不同 ， 在醫療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，是“保險”，不是工資收入，也不是福利、補貼 。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的可持續的醫療保險制實現互助共濟來化解疾病風險，長遠來看都會從這個變革中獲益的 。
例如：參保人李，在職職工 ， 30歲，年收入為8萬元 ， 年個人賬戶計入為1600元，相較原法規少劃入720元，并患有頸椎病，在某二級醫院門診就醫后，一次性發生法規范圍內費用共計2000元，如按照普通門診統籌法規，可報銷額度計算為（2000-50）元×55%=825元 。雖然王某個人賬戶少劃入720元，但其享受待遇多105元 。
參保人周某為退休人員 ， 年養老金收入5萬元，年個人賬戶計入為1020元，相較原法規少劃入1480元，患有腦梗，在某三級醫院門診就醫，發生可報銷費用4000元，如按照門診統籌法規報銷，即可報銷（4000-80）元×55%=3955元，按照年報銷限額計算，實際報銷額度為2000元 。雖然周某變革后個人賬戶少劃入1480元，但其享受待遇多520元 。
四、有網民稱“這次變革是因為醫保基金不夠用了”，應該怎么看？
實際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔心 。總體上看，我市醫?；鹗罩瞧胶獾?，收支規模與經濟發展水平相適應，基金保護能力穩健可持續 。
建立門診共濟，是通過基金內部（個人賬戶和統籌基金之間）的結構調整 ， 在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高了門診保護水平 。門診共濟是一項新的參保機制，帶來了參保的增量 ， 涉及的資金來源，既有個人賬戶調整的資金，也有醫保統籌基金的支出，充分體現了社會保險的人人參與、人人享有 。

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