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沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病管理辦法

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沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病管理辦法

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按照省規范門診慢特病保障制度的要求，進一步做好參保人員負擔較重的門診特殊病保障工作 ， 結合沈陽實際制定本辦法 。
第一條 全面貫徹黨的二十大精神 ， 堅持以人民健康為中心，堅持規范診療與適度保障相結合，按全省門診慢特病病種目錄、認定標準、保障范圍、經辦流程等要求規范管理，不斷提高待遇保障水平和基金使用效能 。
第二條 加強群眾負擔重的特殊疾病醫療費用保障 ， 將治療周期長、對健康損害大、費用負擔重且適合在門診治療的疾病，納入特殊病病種目錄（附件1） 。
第三條 市醫療保障事務服務中心負責按照全省統一的門診特殊病認定標準、經辦規程組織相關定點醫療機構做好病種認定工作 。
第四條 參保人員符合《遼寧省門診慢特病認定標準（試行）》的，經認定合格后 ， 享受門診特殊病待遇 。待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續治療的，應再次申請認定 。
（一）惡性腫瘤放化療、內分泌治療、鎮痛治療，白血病放化療，透析，血友?。?器官移植術后抗排異治療，耐藥性結核病每月25日前申報的 ， 認定合格當月享受門診特殊病待遇 。
（二）其他病種每月25日前申報的，認定合格后次月起享受門診特殊病待遇 。
第五條 門診特殊病患者（不含透析、器官移植術后抗排異治療患者）可自行選擇在本市門診特殊病定點醫療機構就醫 。各有關定點醫療機構，應堅持合理規范診療，優先保障患者用藥和門診治療 ， 嚴格控制輔助檢查費用 。
第六條 門診特殊病治療所發生的符合國家和省醫保目錄范圍的診療項目、藥品以及醫用耗材等醫療費用，納入門診特殊病保障范圍 。惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異等部分病種按全省統一的病種保障范圍（附件2）執行 。醫保單獨結算的高值藥品，不納入門診特殊疾病病種保障范圍 。
第七條 門診特殊病基金支付比例、待遇時間、支付限額標準見門診特殊病病種目錄（附件1）；不同病種待遇可以兼得 。門診特殊病統籌基金支付計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額；超過職工醫保統籌基金最高支付限額部分 ， 由職工大額醫療費用補充保險按照門診規定病種相關規定支付 。
第八條 門診特殊病待遇享受期為長期或5年的，如認定后連續24個月未發生合規醫療費用的 ， 停止其享受待遇資格 。
【沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病管理辦法】第九條 參保人員門診特殊病與其他門診類別就診，應分別開具處方、分別結算 。
第十條 本辦法自2023年4月1起執行 。此前發布的與本辦法不一致的按照本辦法執行 。

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