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2月1日起南通職工醫保施行家庭共濟措施

知識經驗


2月1日起南通職工醫保施行家庭共濟措施

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一、個人賬戶家庭共濟是什么?
職工醫保個人賬戶家庭共濟，是指職工個人賬戶上的資金，可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫時發生的藥品、醫療器械、醫用耗材等由個人負擔的費用及參加居民醫保、購買商業保險等個人繳費，實現家庭成員之間的共濟保障 。
個人賬戶家庭共濟的適用對象范圍為本市職工醫保參保人員(以下簡稱主賬戶人)的配偶、父母、子女(以下簡稱家庭成員)，家庭成員應為本省基本醫療保險（包括職工醫保和城鄉居民醫保）的參保人員 。
家庭成員發生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，可以通過個人賬戶家庭共濟的方式，享受家庭共濟待遇，實現個人醫藥費用通過家庭共濟進行分擔 。
個人賬戶資金具體使用范圍
(一)支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，包括生育保險支付后個人負擔的產前檢查費用和生育醫療費用 。
(二)支付在本省定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的由個人負擔的費用(具體醫療器械和醫用耗材包括：口罩、新冠病毒抗原檢測試劑、血壓計、血糖測試儀、血糖試紙、一次性使用末梢采血針、筆式注射針、體溫計、酒精消毒液、棉球、片 ， 碘消毒液、棉球、片，棉簽 ， 創口貼) 。
(三)支付在本省定點醫療機構發生的符合國家醫保信息業務編碼管理的非免疫規劃疫苗費用 。
(四)繳納參保人員本人參加本省職工大額醫療費用補助(大病保險)、長期護理保險的個人繳費，靈活就業人員職工醫保參保繳費、職工醫保參保人員享受退休人員醫保待遇繳費年限不足時的一次性躉交職工醫保費，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉居民醫保、長期護理保險等的個人繳費 。
(五)購買本省及本市政府指導的、與基本醫療保險相銜接的商業醫療保險產品 。
特別提醒
個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。個人賬戶資金使用范圍根據國家要求由省統一調整 。
二、個人賬戶家庭共濟關系如何設立？
設立條件
主賬戶人個人賬戶資金有結余的，可申請設立一個家庭共濟關系，將本人個人賬戶結余資金與其家庭成員共濟使用 。家庭成員享受家庭共濟待遇的，可從主賬戶人個人賬戶上支付相應待遇 。
申請渠道
主賬戶人根據家庭成員的醫療需求，按照自愿原則，通過江蘇醫保云、醫療保障經辦機構服務窗口等渠道，申請設立家庭共濟關系 。家庭成員發生變化的，主賬戶人應及時申請變更或終止家庭共濟關系 。主賬戶人申請設立、變更或終止家庭共濟關系，應當提供本人及家庭成員有效身份證件信息、家庭關系承諾書等 。主賬戶人因跨統籌地區流動就業等原因轉移職工醫保關系或其他終止職工醫保關系情形的 ， 家庭共濟關系相應終止 。
使用順序
家庭成員發生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，應先使用其本人的個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足的部分 ， 以及本人無個人賬戶的，通過家庭共濟的方式支付 。
舉個例子
小張是我市職工醫保的正常參保人，在個人賬戶有余額的情況下 ， 作為“主賬戶人”，綁定了他父親(老張)作為“共濟使用人” 。小張社會保障卡余額為2000元，老張社會保障卡余額為100元 。
那么老張去醫院看病的時候 ， 醫保支付規則是這樣的：
老張攜帶自己的社會保障卡(或者醫保電子憑證)劃卡就醫，醫保系統按照老張本人可以享受的醫保待遇進行結算，假設計算得出個人須支付的金額為600元，接下來系統將首先從老張的社會保障卡扣完100元，剩余500元則自動從“主賬戶人”社會保障卡余額中扣??，小罩Z母鋈蘇嘶в嘍釷Ｏ?500元 。
特別提醒
主賬戶人和家庭成員需在正常參保狀態才可設立家庭共濟關系并正常使用 。
主賬戶人和家庭成員只能加入一個家庭共濟關系 ， 如需變更家庭共濟關系，可以在退出后再加入新的家庭共濟關系 。
主賬戶人的賬戶余額只能單向流出，無法調取使用共濟使用人的個人賬戶余額 。
三、如何實現個人賬戶
家庭共濟關系綁定/解綁？
線上辦理：
江蘇醫保云APP自助辦理 ， 授權人賬號登錄江蘇醫保云APP給家庭成員進行授權 。具體操作如下：
1.下載江蘇醫保云APP完成注冊登錄;
2.點擊“我要辦”--“家庭共濟”模塊;
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3.點擊“共濟賬戶綁定”，根據提示添加共濟使用人(如需添加多人可重復操作);
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4.授權時間可自行選擇(開始時間不得早于當前時間，終止時間不得與開始時間重復);
【2月1日起南通職工醫保施行家庭共濟措施】
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5.家庭關系采用個人承諾制，請仔細閱讀《個人承諾書》內容 ， 確認后簽字并提交保存;
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6.辦理完成后,可通過“家庭共濟”---“共濟賬戶授權記錄查詢”查詢綁定情況 ， 同時“解除綁定”功能也可在此界面辦理 。
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如遇特殊情況線上辦理不成功或無法辦理的，授權人可持本人及家庭成員身份證或社會保障卡(或醫保電子憑證)，戶口簿或結婚證或家庭關系承諾書等材料，至醫保各經辦窗口辦理 。
個人賬戶家庭共濟信息系統正在不斷完善中 ?，F階段已支持醫院端直接劃卡結算，不支持手工零星報銷 ， 建議參保人就醫前提前綁定家庭共濟關系，直接劃卡結算 。
異地就醫人員如需使用家庭共濟功能，請在辦理異地就醫備案手續后，提前綁定家庭共濟關系，在就醫地直接劃卡結算 。
特別提醒
個人賬戶可家庭共濟，但各項統籌基金不能共濟使用 。
家庭成員必須持本人社會保障卡(或醫保電子憑證)就醫 ， 對參保人員通過虛構家庭成員關系等情形違規享受家庭共濟待遇的 ， 醫療保障部門會停止相關當事人家庭共濟待遇，追回使用的醫?；?，并按照《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規處理 。

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