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天津關于門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作的通知

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天津關于門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作的通知

文章插圖
具體通知如下：
各醫保分中心，相關定點醫療機構，有關單位：
為積極推進異地就醫直接結算，穩妥有序開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作,按照《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫保辦函〔2021〕4號)《市醫保局市財政局市衛生健康委關于做好門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》(津醫保辦發〔2021〕50號)等文件精神，經研究并結合工作實際，現就有關工作通知如下：
一、試點目標
按照國家統一部署及本市試點工作要求，積極推進門診慢特病相關治療費用跨省直接結算經辦管理工作 。著力解決試點期間的各類問題 ， 逐步擴大試點醫療機構范圍，優化管理服務 。
二、試點范圍
本次試點人群范圍、參與試點工作的定點醫療機構范圍、門診慢特病病種名稱和代碼等 ， 按照國家及本市有關規定執行(附件1) 。
三、就醫管理
(一)待遇資格認定與備案管理
本市異地長期居住參保人員進行門診慢特病醫療費用跨省直接結算前，需按照本市醫保有關規定，辦理跨省異地就醫備案和門診慢特病待遇資格認定(以下簡稱“門特登記”) ?？缡‘惖鼐歪t備案、門特登記及選定治療醫院等流程及要件按照現行政策執行 。
試點期間 ， 參保人員在完成上述登記、備案的基礎上，可在備案的就醫地(市)或省份選擇1-2家已開通門診慢特病跨省直接結算的試點機構 ， 到區醫保經辦機構辦理門診慢特病跨省聯網結算備案，無需另行提交材料 。
(二)結算管理
參保人員在本人備案的門診慢特病跨省直接結算的定點醫療機構就醫時，可憑醫保電子憑證、社會保障卡聯網結算醫療費，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍) ， 基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等報銷政策按照本市有關規定執行 。
因特殊原因不能聯網結算的異地門診慢特病墊付醫療費用，按原流程及本市現行政策予以報銷 。
四、機構管理
(一)試點政策 。本市開通門診慢特病跨省直接結算試點服務的定點醫療機構(以下簡稱“異地定點醫療機構”)直接結算相關醫療費時，本市有相應門診慢特病病種及支付范圍的，在支付范圍內，暫按項目支付方式結算醫療費用;沒有相應門診慢特病病種的，由異地定點醫療機構及責任醫師遵循相關診療規范及用藥規定確定診療和用藥范圍，暫按項目支付方式結算醫療費用 。
(二)結算規則 。異地定點醫療機構提供門診慢特病跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算 。同時發生的與門診慢特病治療無關的其他醫療費用按普通門診費用分開結算 。結算成功后在票據、清單等憑證上顯示本次結算醫療費用類別(普通門診或門診慢特病) 。
(三)系統建設 。參與試點工作的定點醫療機構，應符合國家醫保局及本市要求，會同開發商做好本機構門診慢特病信息系統升級改造及聯調測試對接，確保系統平穩運行 。異地定點醫療機構要加強對賬管理，及時將異地結算信息上傳醫保中心端 ， 確保結算、清算數據準確、賬務相符 。
五、資金清算
市醫保中心會同有關單位、部門按時做好天津作為就醫地和參保地的門診慢特病直接結算相關治療費用的匯總、轉財及清算資金撥付等工作 。
六、工作要求
(一)強化推動落實
門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作今年已納入本市民心工程，做好此項工作事關長遠、意義重大 。各單位、部門要高度重視、統籌安排，整體推進 ， 抓緊抓實 ， 穩妥有序推進本市試點工作 。
(二)有序擴大試點范圍
遵循自愿申請、公平公開原則，市、區兩級經辦機構按照國家及本市政策規定，不斷將符合國家醫保局要求并已完成系統改造和聯調測試通過的定點醫療機構納入試點范圍 。市醫保中心定期向社會公示已開通門診慢特病跨省直接結算服務的定點醫療機構名單 ， 方便異地參保人員就醫(見附件2) 。
(三)規范管理服務
各區醫保經辦機構要加強業務培訓和管理服務，指導轄區內定點醫療機構做好系統改造、聯調測試和結算服務等工作;進一步完善定點醫療機構醫保協議，引導定點醫療機構嚴格執行國家及本市異地就醫有關規定 ， 嚴厲打擊醫保欺詐騙保行為，防范基金風險 。
(四)做好宣傳引導
各級醫保經辦機構、異地定點醫療機構要主動向參保人員普及門診慢特病跨省直接結算政策、結算流程和結算規則等知識，增進參保人員對試點工作的了解和支持并持續做好就醫結算等經辦服務 。
【天津關于門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作的通知】 試點實施過程中 ， 本通知未涉及的門診慢特病跨省異地就醫相關問題按照本市有關規定執行 。如遇政策調整，本通知按照有關文件一并同步調整 。試點實施過程中，如遇重大問題 ， 請及時反饋市醫保局、市醫保中心 。

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