1. 首頁 > 生活百科 > >

2023江門醫保報銷比例+額度一覽多少？

醫保生活百科


2023江門醫保報銷比例+額度一覽多少？

文章插圖
2023年度江門市基本醫療保險(含生育保險)待遇標準
自2023年1月1日起執行，有效期1年 。
【職工基本醫療保險待遇】
一、職工醫保住院待遇
住院待遇 定點醫療機構 一級及以下 二級 三級 職工醫保住院 起付標準 500元 600元 900元 支付比例 93% 90% 83% 其他支付情形醫療機構 起付標準 1500元 1500元 1500元 支付比例 83% 80% 73% 未按規定辦理手續支付比例 73% 70% 63% 年度最高支付限額 56萬元 大病保險 起付標準 5000元 支付比例 起付標準以上、20萬元（含20萬元）以內 85% 其中 其他支付情形醫療機構 75% 未按規定辦理手續 65% 20萬元以上 90% 其中 其他支付情形醫療機構 80% 未按規定辦理手續 70% 年度最高支付限額 24萬元 注：
1.職工醫保參保人享受住院待遇 ， 由職工醫保基金按規定支付;享受大病保險待遇由職工大病保險資金按規定支付 。其中，大病保險以年度累計自付范圍內醫療費用進行分段 。
2.在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準 。
3.參加職工醫保退休人員在上述起付標準的基礎上降低100元 ， 相應住院基金支付比例提高3個百分點 。
4.年度累計自付范圍內醫療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用由參保人個人支付 。
5.表中“其他支付情形醫療機構”包括異地轉診人員轉診(復診)備案到市外定點醫療機構就診、急診人員因急診和搶救到市外定點醫療機構就診，支付比例低于本市相同級別醫療機構10個百分點;急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫療機構10個百分點 。
6.表中“未按規定辦理手續”是指參保人未按規定辦理跨市、跨省轉診(不含市內轉診)手續、超時辦理零星報銷手續(超過規定的辦理時限 ， 但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年)、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續等情形，發生的住院醫療費用政策范圍內支付比例(含大病保險支付比例) 。
7.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫療機構住院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結算周期，不足90天的，按實際天數計算 。每兩個連續周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準 。
8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學生)按規定辦理異地就醫備案手續后 ， 在備案有效期內前往備案地聯網直接結算的醫療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫療機構標準執行;在參保地醫療機構和轉診到備案地以外的定點醫療機構的住院醫療費用基金支付比例在我市同等級別醫療機構標準基礎上降低10個百分點，起付標準按其他支付情形醫療機構標準執行 。
9.符合醫療機構住院規范(含住院時間不滿24小時、日間手術、病情危重需轉院或搶救無效死亡等情形)的醫療費用納入醫保住院費用結算范圍 。
10.參保人應在入院后48小時內辦理定點醫療機構住院登記手續 。
二、職工醫保普通門診待遇
職工醫保普通門診待遇 就醫情形 支付比例 月度最高 在職 退休 支付限額 選定的 一級及以下 75% 80% 85元/月 定點醫療機構 二級或三級 未經轉診 60% 65% 75元/月 辦理轉診手續 70% 75% 非選定的 辦理轉診手續 50% 55% 定點醫療機構 非選定的 急救和搶救 50% 55% 醫療機構 注：
1.參加職工醫保參保人在選定一家一級及以下定點醫療機構基礎上，可在二級或三級定點醫療機構中再選定一家，享受普通門診待遇，由職工醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。
2.當月累計未達到最高支付限額 ， 可結轉到下月使用;年度累計未達到最高支付限額，不可結轉下年度使用 。參保人門診定點機構選定后，基本醫療保險年度內原則上不得變更 。下一基本醫療保險年度需變更的 ， 應在本年10月至12月辦理變更手續 。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點機構 。
3.表中“二級或三級”“辦理轉診手續”是指參保人員經一級及以下選定醫療機構轉診后30日內(即每次門診轉診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉診手續 ， 方可按轉診的基金支付比例享受待遇，下同)在本人選定的二級或三級定點醫療機構就醫的情形 。
4.表中“非選定的定點醫療機構”“辦理轉診手續”是指參保人員經選定醫療機構轉診后30日內在非選定的定點醫療機構就醫的情形 。
三、職工醫保門診特定病種待遇
職工醫保門診特定病種待遇 特定病種類別 特定病種范圍 基金累計支付限額 基金支付比例 一類 1.精神分裂癥；2.分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執性精神?。?.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發育遲滯伴發精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療 ， 含生物靶向藥物、內分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術后抗排異治療；12.心臟移植手術后抗排異治療；13.肝臟移植手術后抗排異治療；14.肺臟移植手術后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細胞移植后抗排異治療；17.肺動脈高壓；18.血友?。?9.耐多藥肺結核 。 按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準 。 二類 20.重型β地中海貧血；21.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；22.多發性硬化 。23.骨髓增生異常綜合癥；24.骨髓纖維化；25.C型尼曼匹克?。?6.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；27.肢端肥大癥；28.克羅恩?。?29.潰瘍性結腸炎；30.新冠肺炎出院患者門診康復治療 。 10200元/季度 1.本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為84% 。 三類 31.慢性腎功能不全（非透析治療）；32.惡性腫瘤（非放療化療）；33.艾滋?。?4.肝硬化；35.活動性肺結核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.腦血管疾病后遺癥；39.系統性紅斑狼瘡；40.慢性阻塞性肺疾?。?41.強直性脊柱炎；42.濕性年齡相關性黃斑變性；43.糖尿病黃斑水腫；44.視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；45.脈絡膜新生血管；46.銀屑?。? 4200元/季度 2.本市其他定點醫療機構基金支付比例為80% 。 四類 47.冠心?。?8.糖尿?。?9.高血壓?。?0.精神?。ㄖ匭躍竇膊〕猓?1.癲癇；52.帕金森?。?3.類風濕關節炎；54.慢性心功能不全；55.支氣管哮喘 。 1200元/季度 注：
1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫療費用季度實際基金支付累計額 。職工醫保參保人享受門診特定病種待遇 ， 由職工醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。
2.職工醫保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元 。
3.當季度累計最高支付限額，均不能結轉下季度使用 。
4.門診特定病種人員到市外定點醫療機構就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫療機構10個百分點;急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫療機構10個百分點 。
5.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核?？品乐伍T診定點醫療機構就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病;精神病和重性精神疾病應當在精神?？崎T診定點醫療機構或定點綜合醫院精神?？埔约敖浥鷾实钠渌Ц肚樾吾t療機構就診 ， 基金才予以支付 。
6.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋(屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥 ， 按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍)，定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度7200元，基金支付比例為80% 。
7.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學生)按規定辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，參保人在備案地定點醫療機構發生的門診特定病種醫療費用，基金支付比例按我市同等級別醫療機構標準執行;在本地定點醫療機構和到備案地以外定點醫療機構發生的門診特定病種醫療費用 ， 基金支付比例在我市同等級別醫療機構標準基礎上降低10個百分點 。
四、職工醫保個人賬戶待遇
職工醫保個人賬戶待遇 人員類型 劃賬基數 劃賬比例 劃賬金額 在職職工 本人上月參保繳費基數 2.00% —— 退休人員 2021年我市基本養老金月平均金額 2.80% 126.80元/月 五、生育保險待遇
【2023江門醫保報銷比例+額度一覽多少？】 生育保險待遇按《廣東省職工生育保險規定》(廣東省人民政府令第287號)和《江門市醫療保障局關于貫徹落實廣東省職工生育保險規定的意見》(江醫保發〔2021〕99號)規定執行 。
【城鄉居民基本醫療保險待遇】
一、居民醫保住院待遇
住院待遇 定點醫療機構 一級及以下 二級 三級 居民醫保住院 起付標準 500元 600元 900元 支付比例 85% 80% 65% 其他支付情形醫療機構 起付標準 1500元 1500元 1500元 支付比例 75% 70% 55% 未按規定辦理手續支付比例 65% 60% 45% 年度最高支付限額 30萬元 大病保險 起付標準 1萬元 支付比例 起付標準以上、12萬元（含12萬元）以內 60% 其中 其他支付情形醫療機構 50% 未按規定辦理手續 40% 12萬元以上 70% 其中 其他支付情形醫療機構 60% 未按規定辦理手續 50% 年度最高支付限額 24萬元 注：
1.居民醫保參保人享受住院待遇，由居民醫保基金按規定支付;享受大病保險待遇由居民大病保險資金按規定支付 。其中，大病保險以年度累計自付范圍內醫療費用進行分段 。
2.居民醫保中，返貧致貧人口、最低生活保障對象大病保險起付標準下降70%，支付比例提高10個百分點;特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童大病保險起付標準下降80%，支付比例提高20個百分點 。上述人員大病保險不設年度最高支付限額 。
3.在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準 。
4.參加居民醫保的特困供養人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫療機構住院 ， 基金支付比例提高10個百分點 。
5.年度累計自付范圍內醫療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用由參保人個人支付 。
6.表中“其他支付情形醫療機構”包括異地轉診人員轉診(復診)備案到市外定點醫療機構就診、急診人員因急診和搶救到市外定點醫療機構就診，支付比例低于本市相同級別醫療機構10個百分點;急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫療機構10個百分點 。
7.表中“未按規定辦理手續降低比例”是指參保人未按規定辦理跨市、跨省轉診(不含市內轉診)手續、超時辦理零星報銷手續(超過規定的辦理時限 ， 但不能超過2年 ， 其中先行支付不能超過3年)、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續等情形，發生的住院醫療費用政策范圍內支付比例(含大病保險支付比例) 。
8.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫療機構住院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結算周期，不足90天的 ， 按實際天數計算 。每兩個連續周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準 。
9.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學生)按規定辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內前往備案地聯網直接結算的醫療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫療機構標準執行;在參保地醫療機構和轉診到備案地以外的定點醫療機構的住院醫療費用基金支付比例在我市同等級別醫療機構標準基礎上降低10個百分點 ， 起付標準按其他支付情形醫療機構標準執行 。
10.符合醫療機構住院規范(含住院時間不滿24小時、日間手術、病情危重需轉院或搶救無效死亡等情形)的醫療費用納入醫保住院費用結算范圍 。
11.參保人應在入院后48小時內辦理定點醫療機構住院登記手續 。
二、居民醫保普通門診待遇
就醫情形 支付比例 年度最高支付限額 選定的一級及以下定點醫療機構或我市兒童?？贫c醫療機構 75% 350元/年 辦理轉診手續到非選定的定點醫療機構 50% 急救和搶救在非選定的醫療機構就醫 50% 注：
1.參加居民醫保參保人只可在一級及以下定點醫療機構或我市兒童?？贫c醫療機構中選定一家，享受普通門診待遇，由居民醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。
2.年度累計未達到最高支付限額 ， 不可結轉下年度使用 。參保人門診定點機構選定后，基本醫療保險年度內原則上不得變更 。下一基本醫療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續 。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點機構 。
3.表中“辦理轉診手續到非選定的定點醫療機構”是指參保人員經選定的定點醫療機構轉診后30日內在非選定的定點醫療機構就醫的情形 。
三、居民醫保門診特定病種待遇
特定病種類別 特定病種范圍 基金累計支付限額 基金支付比例 一類 1.精神分裂癥；2.分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執性精神?。?.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發育遲滯伴發精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術后抗排異治療；12.心臟移植手術后抗排異治療；13.肝臟移植手術后抗排異治療；14.肺臟移植手術后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細胞移植后抗排異治療；17.肺動脈高壓 。18.血友?。?9.耐多藥肺結核 。 按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準 。 二類 20.重型β地中海貧血；21.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；22.多發性硬化；23.骨髓增生異常綜合癥；24.骨髓纖維化；25.C型尼曼匹克?。?6.肢端肥大癥；27.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；28.克羅恩?。?9.潰瘍性結腸炎；30.新冠肺炎出院患者門診康復治療 。 7500元/季度 1.本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為75% 。 三類 31.慢性腎功能不全（非透析治療）；32.惡性腫瘤（非放療化療）；33.艾滋?。?4.肝硬化；35.活動性肺結核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.腦血管疾病后遺癥；39.系統性紅斑狼瘡；40.慢性阻塞性肺疾?。?1.強直性脊柱炎；42.濕性年齡相關性黃斑變性；43.糖尿病黃斑水腫；44.視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；45.脈絡膜新生血管；46.銀屑?。?7.小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒） 。 1500元/季度 2.本市其他定點醫療機構基金支付比例為50% 。 四類 48.冠心?。?9.糖尿?。?0.高血壓?。?1.精神?。ㄖ匭躍竇膊〕猓?2.癲癇；53.帕金森?。?4.類風濕關節炎；55.慢性心功能不全；56.支氣管哮喘；57.兒童孤獨癥 。 900元/季度 注：
1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫療費用季度實際基金支付累計額 。居民醫保參保人享受門診特定病種待遇 ， 由居民醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。
2.居民醫保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元 。
3.當季度累計最高支付限額，不能結轉下季度使用 。
4.門診特定病種人員到市外定點醫療機構就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫療機構10個百分點;急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫療機構10個百分點 。
5.特困供養人員居民醫保參保人特定門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點(基金支付比例最高不超過100% ， 若超過100%的按100%計算) 。
6.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核?？品乐伍T診定點醫療機構就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病;精神病和重性精神疾病應當在精神?？崎T診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批準的其他支付情形醫療機構就診，基金才予以支付 。
7.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋(屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥 ， 按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍)，定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度6000元，基金支付比例為80% 。
8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學生)按規定辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，參保人在備案地定點醫療機構發生的門診特定病種醫療費用，基金支付比例按我市同等級別醫療機構標準執行;在本地定點醫療機構和到備案地以外定點醫療機構發生的門診特定病種醫療費用，基金支付比例在我市同等級別醫療機構標準基礎上降低10個百分點 。

    推薦閱讀