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2023湛江醫?？缡‘惖鼐歪t直接結算新政策

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2023湛江醫保跨省異地就醫直接結算新政策

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2023湛江醫?？缡‘惖鼐歪t直接結算新政策
為貫徹落實《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳轉發國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(粵醫保發〔2022〕21號)精神要求，完善跨省異地直接結算辦法,進一步做好醫療保險跨省異地就醫直接結算工作 ， 結合我市實際，現就有關事項通知如下:
一、跨省異地就醫備案范圍對象
(一)跨省異地就醫直接結算定義 。
跨省異地就醫是指基本醫療保險(包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險)參保人員在廣東省以外的定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為 。跨省異地就醫直接結算是指參保人員跨省異地就醫時只需支付按規定由個人負擔的醫療費用,其他費用由就醫地經辦機構與跨省聯網定點醫藥機構按醫療保障服務協議約定審核后支付 。
(二)跨省異地就醫直接結算要求 。
跨省異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責 。優化經辦流程，按照“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫直接結算服務 。參保人員可在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構享受住院費用跨省直接結算服務,門診就醫時按照我市異地就醫管理規定選擇跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥 。
【2023湛江醫?？缡‘惖鼐歪t直接結算新政策】 (三)跨省異地就醫直接結算范圍對象 。
參加基本醫療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫直接結算 。
1.跨省異地長期居住人員: 包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在廣東省外工作、居住、生活的人員 。
2.跨省臨時外出就醫人員:包括異地轉診就醫人員,因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員 。
二、跨省異地就醫直接結算政策
(一)統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策 。
跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍)，執行湛江市規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策 。
(二)異地就醫備案有效期限 。
跨省異地長期居住人員辦理登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態未發生變更的，備案長期有效;跨省異地長期居住人員變更或取消備案時限的，時限為6個月 ?？缡∨R時外出就醫人員備案后，有效期為6個月 ， 有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務 。
(三)補辦異地就醫備案和無第三方責任外傷參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務 。
參保人員跨省出院結算前補辦異地就醫備案的，可納入跨省異地就醫直接結算 。跨省異地就醫參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的，可回我市申請醫保手工報銷 。符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫直接結算范圍 。
(四)跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇 。
跨省異地長期居住人員在備案地就醫結算時，基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執行我市規定的本地就醫時的標準;備案有效期內確需回我市就醫的，可享受我市規定的醫保待遇 。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項 ， 可在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇 。跨省異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，執行我市跨省轉診轉院待遇政策 。
(五)跨省臨時外出就醫人員報銷政策 。
跨省臨時外出就醫人員低于我市相同級別醫療機構報銷水平,異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅為10個百分點，其中異地急診搶救人員視同已備案，可辦理跨省異地就醫直接結算;非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅為20個百分點 。
(六)定點醫療機構向省外轉診就醫政策 。
參保人員因病情需要，通過我市確定的定點醫療機構(廣東醫科大學附屬醫院、湛江中心人民醫院、廣東省農墾中心醫院、南部戰區海軍第一醫院和五縣(市)人民醫院)向省外醫療機構轉診就醫，按本市同級定點醫療機構的待遇標準支付 。
三、優化異地就醫經辦管理服務
(一)完善異地就醫登記備案流程 。
為參保人提供線上與線下為一體的多渠道異地就醫備案渠道 。線上備案渠道包括國家醫保服務平臺 APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序等，實現“網上辦”、“掌上辦” 。線下備案渠道包括醫保經 。
辦機構窗口以及各級政務服務中心的醫保服務窗口 。要簡化辦理流程，縮短辦理時限，創新備案方式，為參保人提供即時辦理、即時生效的自助備案服務 。
(二)符合條件的參保人員異地轉診就醫 。
參保人員應按分級診療的相關規定有序就醫，定點醫療機構應以患者病情為出發點制定合理的診療方案 ， 確因疾病治療需要 ， 應按規定為患者開具異地就醫轉診證明 ， 不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件 。參保人員因同種疾病確需在就醫地繼續治療或再次轉外就醫的，經辦機構要簡化異地就醫備案手續，方便參保人員享受異地就醫直接結算服務 。參保人員辦理異地就醫備案后 ， 備案有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務 。備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫療費用 。
(三)異地就醫直接結算流程 。
跨省和省內異地就醫直接結算時，我市通過國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸的住院費用和門診費用明細信息,按照本地政策規定計算出應由各項醫?；鹬Ц兜囊约皡⒈Ｈ藛T個人負擔的金額,并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構 ， 用于定點醫藥機構與參保人員直接結算 。參保人員因故無法直接結算的,異地聯網定點醫藥機構應根據醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息，并將醫療費用明細、診斷證明等就診信息及時上傳至國家醫療保障信息平臺 。
(四)規范參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡就醫 。
參保人員異地就醫時,應在就醫地的聯網定點醫藥機構主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證 。由異地就醫聯網定點醫藥機構做好參保人員的參保身份驗證工作 ， 指引未辦理備案人員及時辦理備案手續，為符合就醫地規定的門(急)診、住院患者提供合理規范的診療服務及方便快捷的異地就醫直接結算服務 。
(五)健全異地就醫結算費用監控預警機制 。
我市經辦機構應健全異地就醫結算資金運行風險評估預警機制,加強對市內異
地聯網定點醫藥機構結算費用定期考核、通報、監控和預警，定期開展異地就醫結算情況分析，對異地就醫次均費用水平、醫療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監測 。
(六)健全異地就醫業務協同機制 。健全異地就醫工作機制 ， 形成分工明確、職責明晰、流程統一的全市異地就醫業務協同管理體系，在問題協同、線上報銷、費用協查、信息共享等方面全面提升各級醫保經辦機構業務協同管理能力 。我市醫保經辦機構要按國家和省的要求做好異地就醫直接結算管理服務工作 。
四、進一步加強異地就醫結算資金管理
(一)健全異地就醫費用“先預付、后清算”機制 。我市醫保經辦機構根據省醫保局下達的我市當年跨省異地就醫預付金額度和上一年度省內異地就醫費用結算等情況,核定異地就醫直接結算預付金額度 。預付金來源于我市醫療保險基金 。
(二)跨省異地就醫費用按“統一清分、按月清算” 。跨省異地就醫費用實行全額清算,醫保經辦機構協同同級財政部門做好異地就醫清算資金收付工作 。醫保經辦機構應及時足額繳納異地就醫直接結算預付金和清算資金 。
(三)跨省異地就醫資金相關管理事項 。跨省異地就醫資金劃撥過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費等不得在醫保基金中列支 。預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有 ?？缡‘惖鼐歪t醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算 。
本通知自印發之日起執行 。之前與本通知不一致的，以本通知為準 。省內跨市異地就醫參照此通知執行 。同時廢止《關于調整我市城鄉居民醫保異地就醫待遇的通知》(湛人社〔2016〕400號)、《關于調整我市城鎮職工醫療保險異地就醫待遇的通知》(湛人社〔2017〕53號)等2個文件 。

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