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綏化市基本醫療保險定點醫療機構定點零售藥店管理辦法

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綏化市基本醫療保險定點醫療機構定點零售藥店管理辦法

文章插圖
??第一條 為規范和加強醫療機構、零售藥店醫療保障定點(以下簡稱“兩定機構”)管理，更好地保障廣大參保人員和兩定機構權益 ， 根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第3號)等規定，結合工作實際，制定本辦法 。
??第二條 申請兩定機構應當符合《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》規定，醫療保險服務中心按照《關于印發黑龍江省醫療保障定點醫療機構評估細則(試行)的通知》(黑醫保規〔2022〕1號)和《關于印發〈黑龍江省醫療保障定點醫藥機構準入評估經辦規程(試行)〉的通知》(黑醫保規〔2022〕3號)對受理的申請進行評估 。
??第三條 除市醫療保險服務中心直接簽訂的醫藥保障定點服務協議外，各縣(市、區)醫療保險服務中心按照屬地管理原則對申請醫保定點的醫藥機構進行審查并以屬地名義與所轄區域內各定點簽訂“兩定”醫保服務協議 。
??第四條 新增定點醫藥機構 ， 縣(市、區)醫療保險服務中心按照本辦法第三條簽訂醫保服務協議后要將《黑龍江省醫療保障定點醫藥機構準入評估經辦規程(試行)》(黑醫保規〔2022〕3號)規定的定點醫藥機構應當提供的申報材料、評估表、評估結果公示單等材料的掃描件以加帶頁碼PDF格式報市醫療保險服務中心復核，市醫療保險服務中心應當在5個工作日內復核完畢 ， 逾期未提出復核意見的，視為同意兩定機構申請 。
??經復核同意后的服務協議視同市醫療保險服務中心與兩定機構簽訂，在全市范圍內有效 。
??第五條 ?？漆t院、二級及以上綜合醫療機構和連鎖藥店原則上由市醫療保險服務中心管理并與其簽訂醫保服務協議，一級及以下定點醫療機構和單體零售藥店由所屬縣(市、區)醫療保險服務中心管理并與其簽訂醫保服務協議 。
??市醫療保險服務中心根據“便于管理，提高效率”的原則 ， 可以授權縣(市、區)醫療保險服務中心與定點醫藥機構簽訂服務協議 。
??第六條 市、縣(區)兩級醫療保險服務中心不得重復與各定點醫藥機構簽訂醫保服務協議 。
??定點醫藥機構統一懸掛符合《醫療保障經辦大廳設置與服務規范(試行)》要求的標識牌(尺寸、格式、內容見附件3) ， 標識牌上不再體現縣(市、區)定點醫藥機構字樣 。
??第七條 醫保費用根據《綏化市基本醫療保險、大病保險醫療救助基金結算暫行規范》(綏醫保發〔2022〕22號)的規定由就醫地的醫療保險服務中心對定點醫療機構結算 。
??第八條 與市醫療保險服務中心簽訂服務協議的北林區內定點醫藥機構發生的職工醫保費用由市醫療保險服務中心進行結算 。
??北林區醫療保險服務中心結算北林區內定點醫藥機構居民醫保費用和由市醫療保服務中心結算以外的定點醫藥機構發生的職工醫保費用 。
??第九條 根據《黑龍江省醫療保障局黑龍江省財政廳關于建立黑龍江省醫療保障待遇清單制度的實施意見》(黑醫保發〔2021〕37號)規定，各級醫療保障部門從醫保定點醫藥機構中遴選出專門為門診慢特病參?；颊咛峁┚歪t購藥服務的醫療機構和零售藥店，使用醫保統籌基金進行結算 。
??第十條 門診慢特病兩定機構管理應堅持以人民健康為中心 ， 合理布局、公平公正、競爭擇優、動態管理的原則，加強醫療保障精細化管理，確保為參?；颊咛峁┍憬荨⒑侠?、優質醫療和藥品服務 。
??第十一條 各縣(市、區)醫療保障行政部門根據轄區門診慢特病的購藥需求、人口密度 ， 醫保定點零售藥店的管理服務能力和分布等情況，統籌合理確定門診慢特病定點零售藥店配置數量 。原則上門診慢特病定點零售藥店數量之和不少于本行政區域定點零售藥店總數的10% 。
??第十二條 申請承擔我市門診慢特病醫療服務的醫保定點醫療機構應當同時具備以下基本條件：
??(一)符合《綏化市城鎮職工城鄉居民基本醫療保險門診慢性病及門診特殊疾病管理辦法》(綏醫保規〔2021〕7號)規定的基本醫療保險定點醫療機構，且被納入醫保定點管理二年以上(含二年) ， 醫保服務協議仍在有效期內;
??(二)近二年無違反醫保服務協議的情況且醫保服務協議每年度考核等次均在優秀以上;
??(三)近二年在醫療保險、市場監督管理、物價等方面未因違法違規受到處理;
??(四)配備診治門診慢特病等相應病種的專業技術人員，且至少有1名相關專業副高級及以上職稱執業醫師，能提供相應的診療方案;
??(五)配備診治門診慢特病相應病種的醫療設備和藥劑、藥品;
??(六)具備能夠滿足門診慢特病就醫記賬和費用結算等需要的信息系統，并能向醫療保險服務機構實時上傳門診慢特病患者就醫的相關信息;
??(七)建立符合協議約定的醫療保障服務站;
??(八)機構與在冊職工簽訂勞動合同 ， 外聘(返聘)人員有聘書或聘用合同 。
??執業許可核準的診療科目中包含門診慢特病種的專科醫院不受本條第一款第(一)、(二)、(三)項規定期限的限制 。
??第十三條 申請承擔我市門診慢特疾病藥品服務的醫保定點零售藥店應當同時具備以下基本條件：
??(一)屬于我市醫保定點藥店 ， 且被納入我市醫保定點管理二年以上(含二年) ， 醫保服務協議仍在有效期內;
??(二)近二年無違反醫保協議的情況且服務協議每年度考核等次均在優秀以上;
??(三)近二年在醫療保險、市場監督管理、物價等方面未因違法違規受到處理;
??(四)藥品經營品種(不含中藥飲片)1500 種以上 ， 能夠提供覆蓋80%以上門診慢特病病種的針對性用藥 。具備符合冷鏈要求的儲存、使用區域及設備，具備完善的冷鏈質量管理體系;
??(五)具有獨立經營的場所，營業面積不低于80平方米;
??(六)承諾藥店經營范圍限門診慢特病治療范圍內的藥品及材料，經營場所不擺放、陳列除藥品以外的食品、化妝品等商品;承諾不張貼“購藥送券送雞蛋(或藥品以外的其他物品)”、“會員日”等促銷宣傳單;
??(七)藥店信息系統與我市醫保信息系統可實現數據實時交互，可提供實現電子流轉的接口，引導患者優先使用電子醫保憑證等方便快捷的方式進行結算 ， 確保使用電子醫保憑證結算率達到上級醫療保障部門規定要求 。能實時上傳門診慢特病結算信息及藥品入庫、銷售、庫存等相關記錄，藥品匹配對照率達到 100%;
??(八)建立符合協議約定的醫療保障服務站;
??(九)向已與其簽訂基本醫療保險服務協議的醫療保險服務中心提出 。
??與醫療保障部門簽訂協議 ， 被確定為特殊藥品醫保定點零售藥店不受本條第一款第(一)、(二)、(三)項規定期限的限制 。
??第十四條 門診慢特病定點醫藥機構應當遵守醫療、醫保、醫藥等相關法律、法規、規章及有關政策，向參保人提供醫保服務 。
??第十五條 醫療保險服務中心負責在門診慢特病定點醫藥機構的申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行、協議解除等環節，對門診慢特病定點醫藥機構進行監督、管理 。
??第十六條 醫保定點醫療機構向醫療保險服務中心提出承擔門診慢特病醫療服務申請，應提供以下材料：
??(一)門診慢特病醫療服務定點申請;
??(二)醫療機構執業許可證和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件;
??(三)醫保服務協議首、尾頁復印件;
??(四)診治門診慢特病等相應病種的專業技術人員(責任醫師)的名單和執業資格證書復印件;
??(五)與門診慢特病醫療服務對應的內部管理制度文本;
??(六)承擔各病種醫藥服務使用醫療保障基金的預測性分析報告;
??(七)市醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料 。
??第十七條 醫保定點零售藥店向醫療保險服務中心提出承擔門診慢特病藥品服務申請 ， 應提供以下材料：
??(一)門診慢特病藥品服務定點申請;
??(二)藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件;
??(三)醫保服務協議首、尾頁復印件;
??(四)執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件;
??(五)醫保專職管理人員的勞動合同復印件;
??(六)與門診慢特病藥品服務相關的處方審核管理、藥品服務管理等內部管理制度文本;
??(七)承擔各病種藥品服務使用醫療保障基金的預測性分析報告;
??(八)市醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料 。
??第十八條 醫療保險服務中心開展門診慢特病服務定點新增工作按照公告、申請受理、集中評估、公示等環節進行 。
??第十九條 醫療保險服務中心應明確受理新增門診慢特病定點醫藥機構申請的時間(每半年至少一次)、提交申請的方式、需提供的資料等內容，并通過網站、公眾號等方式向社會發布公告 。
??第二十條 自愿承擔門診慢特病服務的定點醫藥機構應當向醫療保險服務中心提出申請，醫療保險服務中心應及時受理 。對申請材料內容不全的，醫療保險服務中心自收到申請材料之日起 5 個工作日內向定點醫藥機構一次性告知補充內容 。
??第二十一條 醫療保險服務中心應及時對受理的申請進行匯總 ， 組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式對提出申請的定點醫藥機構是否具備承擔門診慢特病醫藥服務能力進行集中評估 。
??評估小組成員或第三方機構的評估人員中應有醫療保障、信息技術等專業人員參加 。自受理申請材料之日起，評估時間不超過 3 個月，定點醫藥機構補充材料的時間不計入評估期限 。
??第二十二條 對定點醫藥機構納入門診慢特病定點管理申請的評估采用定量和定性相結合的方式 ， 通過確定遴選標準并賦予分值，擇優決定通過與不通過 。
??對于評估不通過的，應當在3日內告知其理由 。
【綏化市基本醫療保險定點醫療機構定點零售藥店管理辦法】??第二十三條 醫療保險服務中心應將門診慢特病定點醫藥機構的新增、協議解除等變化情況及時向社會公示 。
??門診慢特病定點醫藥機構的新增、協議解除等公示的期限不少于5個工作日 。
??第二十四條 有下列情形之一的，不予受理兩定機構申請：
??(一)醫療機構以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的;
??(二)醫療機構基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的;
??(三)未依法履行行政處罰責任的;
??(四)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的;
??(五)因違法違規被解除醫保服務協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
??(六)因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
??(七)法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫藥機構被解除醫保協議，未滿5年的;
??(八)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;
??(九)主動提出解除醫保服務協議，未滿6個月再次提出申請的;
??(十)法律法規規定的其他不予受理的情形 。
??第二十五條 醫療保險服務中心應向社會公布門診慢特病定點醫藥機構的相關信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇 ， 并做到實時更新 。
??第二十六條 門診慢特病定點醫藥機構應持續保持或優化經營環境、管理制度、人員配備、信息系統等條件，確保為參保人提供醫療和藥品服務不受影響 。
??第二十七條 門診慢特病定點醫藥機構因法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址、營業面積和藥品經營范圍等重要信息變更提出變更申請，醫保經辦機構應及時受理，并在30 個工作日內組織評估 。評估通過的可以繼續提供門診慢特病醫藥服務 ， 未通過的給予 3 個月的整改期進行整改，到期后再次組織評估 。仍未通過的，不得再提供門診慢特病醫藥服務 。
??第二十八條 門診慢特病定點醫藥機構應嚴格執行明碼標價等價格政策，完善內部價格管理制度，遵循公平、合法和誠實信用、質價相符的原則制定價格 ， 保持價格合理穩定 。
??第二十九條 門診慢特病定點醫藥機構應建立健全藥品、醫用耗材“購、銷、存”管理制度，購銷存必須使用同套計算機軟件系統進行管理，做到賬賬、賬實相符 。
??第三十條 藥品、耗材購進手續應當包括名稱、規格、劑型(型號)、產地、批準文號、數量、價格等信息，確?？勺匪菪?。必須按照醫保有關規定做好信息系統建設，保存臺賬等相關財務數據信息不少于 2 年 。
??第三十一條 門診慢特病定點醫藥機構應嚴格審核參保人員與社會保障卡(電子醫保憑證)是否相符，參保人員因自身原因無法自行購藥，委托他人代為辦理時 ， 需核對并留存門診慢特病患者及代辦人員身份證件等信息 ， 以備核查 。
??第三十二條 門診慢特病定點醫藥機構應當嚴格執行藥品有關法律法規和管理規定 ， 做好藥品的審核、登記、配送等相關服務工作 ， 確保參保人員的用藥質量;應當建立執業醫師、藥師處方審核制度 ， 嚴格審核參保人的處方藥品信息，確保參保人員的用藥安全 。
??第三十三條 門診慢特病定點零售藥店應依照相關法律法規嚴格落實憑處方購藥機制 。醫療保險服務中心應定期對門診慢特病定點零售藥店處方調配核對等情況現場核查，發現違反醫保服務協議行為的按照服務協議處理 。涉嫌違反醫保法律法規的，由醫療保障行政部門依法處理 。
??第三十四條 門診慢特病定點零售藥店應對門診慢特病外配處方進行審核 。門診慢病外配處方必須由黑龍江醫療保障信息平臺已貫標賦碼的醫保醫師開具并簽字蓋章 。門診特病處方必須由定點醫療機構指定的責任(特病處方)醫師開具并簽字蓋章 。
??門診慢特病定點零售藥店應將門診慢特病參保人員醫保目錄內藥品的外配處方、購藥清單等臺賬保存不少于 2 年，以備醫療保障部門核查 。
??第三十五條 醫療保障部門根據實際需要，不斷完善醫保信息系統，提高對門診慢特病人員的醫保服務效率和管理實效 。門診慢特病定點醫藥機構應當按照全市醫保信息系統建設的要求 ， 及時做好技術接口標準對接改造工作，及時全面準確向醫保信息系統傳送門診慢特病醫保服務相關的醫保結算和審核所需數據 。
??第三十六條 醫療保險服務中心應根據定點醫藥機構服務質量考核標準建立門診慢特病定點醫藥機構的考核制度，根據門診慢特病定點醫藥機構管理的特點確定考核方式和指標 。考核結果應分為優秀、良好、合格和不合格等次 ?？己瞬缓细竦模坏迷偬峁╅T診慢特病醫藥服務 。
??第三十七條 門診慢特病定點醫藥機構應嚴格執行醫保相關政策和履行醫保服務協議 。
??醫療保險服務中心應加強對門診慢特病定點醫藥機構履行醫保服務協議情況的稽核審核，實現稽核審核全覆蓋，對發現的違規行為 ， 按有關規定和協議相關條款進行處理 。
??門診慢特病定點醫藥機構應積極配合醫療保險服務中心的稽核審核，并提供與費用審核、檢查監督等相關的資料、財務賬目及藥品、醫用耗材“進、銷、存”臺賬清單等，拒不配合調查的應按相關規定處理 。
??第三十八條 市醫療保障行政部門要通過備案審查、專項檢查等手段加強對醫療保險服務中心及門診慢特病定點醫藥機構落實醫保服務協議的監督管理，指導各縣(市、區)醫療保障行政部門加強對轄區內門診慢特病定點醫藥機構的監督管理工作 。
??第三十九條 新增門診慢特病定點醫藥機構應當向市醫療保險服務中心提交的材料按照本辦法第四條的規定執行 。
??第四十條 各縣(市、區)醫療保障行政部門或醫療保險服務中心作出的暫停、解除、恢復服務協議決定報市醫保服務中心統一處理，不得自行在醫療保障信息平臺上操作 。
??第四十一條 綏化市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等門診慢特病定點醫藥機構管理工作按照本辦法執行 。
??第四十二條 本辦法施行前已被納入門診慢特病定點零售藥店的，可以提供門診慢特病藥品服務至2023年3月31日 。2023年簽訂服務協議時縣(市、區)醫療保險服務中心將對既有門診慢特病定點零售藥店進行評估，符合本辦法要求的，繼續提供門診慢特病藥品服務，不符合本辦法要求的，可以整改后重新提出申請 。
??第四十三條 對已被納入門診慢特病定點零售藥店實行“定期評估 ， 動態調整”機制 ， 縣(市、區)醫療保險服務中心每兩年對其是否符合本辦法要求和具備提供門診慢特病藥品服務能力組織評估一次 。
??第四十四條 本辦法自2023年3月1日起施行 。
??第四十五條 本辦法由綏化市醫療保障局負責解釋 。

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