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湖南職工醫保門診共濟熱點問題解答

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湖南職工醫保門診共濟熱點問題解答

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_原題為：湖南職工醫保門診共濟熱點問題解答
來源：人民日報客戶端湖南頻道
為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫療保障制度改革的決策部署，湖南省醫保局會同相關部門深入基層調研 ， 全面梳理了各市州職工醫保個人賬戶劃撥和管理情況、門診慢特病保障情況，并對近3年來全省醫療機構門診醫療費用情況進行了摸底調查，組織開展職工醫保門診共濟保障機制課題研究和數據測算 。2022年3月4日，湖南省政府辦公廳正式印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，明確了建立職工醫保普通門診統籌制度、統一職工醫保慢特病門診保障政策、改進個人賬戶計入辦法等八個方面的改革措施 。5月29日 ， 湖南省醫保局就湖南職工醫保門診共濟熱點問題進行解答 。
湖南省職工醫保門診共濟改革的主要內容
一是建立職工醫保普通門診統籌制度 。普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員 。不僅統賬結合模式的參保人員能夠享受普通門診報銷政策，單建統籌的困難人員也能夠享受普通門診報銷政策 。指導意見規定，普通門診統籌政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫?；鸪惺苣芰υ鰪娭鸩教岣弑Ｕ纤?，待遇支付可適當向退休人員傾斜 ?？紤]到我省已經開展了城鄉居民醫保普通門診統籌，在基層醫療衛生機構的支付比例為70% 。為今后順利推進省級統籌，根據基金承受能力測算，我省《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》《關于調整優化職工基本醫療保險普通門診統籌政策的通知》統一規定：參保人員在醫保定點的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用，不設起付標準 ， 按70%比例支付；在醫保定點的二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，每次起付標準50元，多次就診的起付標準累計不超過200元 ， 按60%比例支付;在醫保定點的三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用 ， 每次起付標準100元，多次就診的起付標準累計不超過300元，按60%比例支付 。一個自然年度內，起付標準累計不超過300元 ， 在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元 。
二是統一職工醫保慢特病門診保障政策 。《實施意見》要求，重點做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作 。隨著醫?；鸪惺苣芰υ鰪?nbsp;， 逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍 ， 將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障 。2022年11月8日，《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》出臺，自2023年1月1日起實行，統一了全省門診慢特病診斷納入標準 ， 明確門診慢特病納入醫?；鹬Ц兜脑u審程序 ?，F有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度，在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員按85%比例支付 。
三是改進個人賬戶計入辦法 。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2% 。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員的個人賬戶，由統籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，經測算全年900元，即75元/月 。這樣的政策設計，有利于均衡各地退休人員個人賬戶劃入標準、均衡企業退休人員和機關事業單位退休人員的門診待遇保障水平 。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇 。據測算，改進個人賬戶計入方式后，當年會有約90億元的基金用于加強門診保障 。這筆錢就可以當期變為實實在在的基金投入，可以真正用于患者身上 ， 特別是老年人身上，真正用于對醫療服務的支付，從而支持基層醫療服務機構的發展和醫療資源的利用 。所以在基金的使用效率上，應該說是一個極大的激活和提升 。沒有新增參保單位和個人的繳費 ， 在現有的條件下實施了制度轉軌，提升了制度效能 。改進個人賬戶計入辦法從2023年1月1日起實行 。
湖南省落實職工醫保門診共濟改革的配套措施
一是擴大個人賬戶使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶 。參保職工的個人賬戶余額可在配偶、父母、子女范圍內共濟使用 。
二是拓展職工醫保門診保障范圍 。將符合條件的鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)、高校醫務室以及民營醫療機構、綜合門診部、診所等醫療衛生機構納入職工醫保門診統籌定點范圍，將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍 。
三是將符合條件的定點零售藥店納入職工醫保門診統籌保障范圍 。參?；颊邞{醫保定點醫藥機構處方和納入協議管理的本省衛生健康行政部門審批的互聯網醫院電子處方在定點零售藥店配藥，醫保目錄內藥品均可納入報銷，按基層醫療機構門診統籌相關待遇政策執行 。患者購藥時出具身份證原件或者醫保電子憑證 ， 只需要支付個人自付部分，直接聯網報銷 。
職工醫保普通門診待遇標準的確定
這次改革核心是從原來門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變 。重點是通過建立門診統籌來實現個人賬戶減計的待遇置換 。我省待遇標準的確定，一是根據個人賬戶減計置換出來的資金規模和全省近三年職工門診醫療費用水平 ， 通過設計模型測算確定 。二是考慮到職工門診共濟改革是新生事物 ， 無先例和歷史數據做參考，從基金安全角度出發，也為以后調整待遇留下余地，采用低水平起步的策略 。
下一步，省醫保局會根據職工門診共濟制度運行情況，在充分評估基金安全的情況下，適時、適當調整待遇標準 。從全國范圍來看，由于各省情況不一 ， 從政策設置與社會經濟發展水平相適應的角度出發 ， 各省在起付線、報銷比例、支付限額等各方面均有不同考慮，待遇標準各有特點 。
職工醫保慢特病門診待遇實行“按月管理、季度清零”
門診慢特病是指診斷和治療方案明確、病情穩定、門診藥品費用較高 ， 需要在門診長期治療的慢性病、特殊疾病 。2022年11月8日，《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》出臺，自2023年1月1日起實行，統一了全省門診慢特病診斷納入標準，明確門診慢特病納入醫?；鹬Ц兜脑u審程序 。現有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度，在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員按85%比例支付 。
《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》規定，“支付額度一般實行按月管理，當季度未使用完的額度清零”，也就是常說的“按月管理、季度清零” ?！鞍丛鹿芾怼笔菑闹贫裙芾淼慕嵌龋瑢λ胁》N的醫保支付標準均按月進行具體規定 。既然是按月規定支付額度，那么額度是否能夠累計呢?文件規定，每季度末，當季度未使用完的額度清零，這就是“季度清零” 。這個是基于兩方面的考慮 。一是門診慢特病是需要長期、規范治療的疾病，每天的用藥都按照治療方案執行，不存在“這個月的藥，下個月來吃”的問題 ， 所以清零既符合客觀實際 ， 也是保證基金安全的重要措施 。二是與長期處方規定相銜接 。根據國家衛健委、國家醫保局2021年出臺的《長期處方管理規范(試行)》，“根據患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內;根據慢性病特點 ， 病情穩定的患者適當延長，最長不超過12周” 。所以，文件將額度清零的節點定在12周后，也就是季度末 。
慢特病患者多是老年人 ， 很多老年人可能隨子女在非參保地居住 ， 在慢特病門診全省異地聯網結算未完全暢通的情況下，可能需要每季度回參保地報銷 。醫保部門充分考慮到了這個需求 ， 對長期異地居住人員允許支付額度按年度管理，持票據回參保地報銷 。所以，對于長期異地居住人員，建議辦理居住證，憑居住證在參保地醫保局進行長期異地居住備案，這樣每年僅需報銷一次慢特病費用 。下一步，醫保部門也將加強慢特病門診全省異地聯網結算系統建設，爭取讓百姓少跑腿，讓數據多跑路 。
為什么要改革個人賬戶
首先，要明確一個概念：什么是個人賬戶 。《中華人民共和國憲法》第十四條規定：“國家建立健全同經濟發展水平相適應的社會保障制度” ?！吨腥A人民共和國社會保險法》規定：“國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利”，“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作” 。在建立職工基本醫療保險之初，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)明確：“建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度”，“基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應”，“基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成” 。由此可見，個人賬戶制度是國家為保障職工基本醫療需求而建立的職工基本醫療保險制度的組成部分，個人賬戶是職工基本醫療保險基金的組成部分，不屬于個人私有財產，由醫保部門負責管理 。
其次，從個人賬戶制度運行20多年的歷史來看 。我國建立職工基本醫療保險制度，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，即“統籌基金管大病、個人賬戶管小病” 。隨著社會經濟的發展和個人醫療需求的變化，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是：由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大 ， 家庭之間個人賬戶也不能共用，有病的不夠用，沒病的不能用 。從我省的統計月報數據來看，2022年12月底，全省職工醫?；鹄塾嫿Y余901.82億元，其中統籌基金441.69億元，占48.98%;個人賬戶基金460.13億元，占51.02% 。結余基金結構明顯不合理，個人賬戶基金占比超過了統籌基金占比，個人賬戶基金大量沉淀，基金共濟性不強 。而且近年來，部分參保人員在定點零售藥店使用個人賬戶購買日常生活用品等違規行為時有發生，套取個人賬戶資金的違規行為屢禁不止 。個人賬戶無共濟、難監管等局限性已經逐步凸顯，這項改革到了非改不可的地步 。
【湖南職工醫保門診共濟熱點問題解答】最后，從這次改革的重點核心來看 。這次改革核心就是從原來門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變，重點是通過建立門診統籌來實現個人賬戶減計的待遇置換 。在不增加繳費負擔的情況下，通過醫保基金結構性的調整，讓有需要的人得到有效的保障，更好地解決參保患病人群治療需求 。據測算，改進個人賬戶計入方式后，每年約有90億元的基金用于加強門診保障 。這筆錢就可以當期變為實實在在的基金投入，可以真正用于患病者、特別是老年人身上，真正用于對醫療服務的支付 。
下一步 ， 醫保部門將持續關注政策實施情況，根據社會經濟形勢的變化，按照國家有關要求動態調整待遇政策 。
退休職工每月個人賬戶劃撥金額如何測算確定
2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確“退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右” 。2022年3月，省政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，明確自2023年1月1日起 ， 退休職工個人賬戶劃入額度為2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2% 。
經計算 ， 2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金兩者平均為3675元/月，如加權平均則為2970元/月 。經綜合權衡，采用3675元/月為退休人員個人賬戶劃入基數 。退休人員個人賬戶劃入定額計算公式：3675元/月×2%=73.5元/月，統一取整數75元/月(即900元/年) 。
從個人賬戶劃撥及年度支付限額角度看職工受益情況
根據2023年1月初的統計數據，全省1050.96萬職工醫保參保人員中，有66.83萬人未建立個人賬戶，改革后將繼續不設個人賬戶，但可以享受門診共濟待遇，將直接從改革中受益 。
建立了個人賬戶的984.13萬參保職工中 ， 在職人員706.83萬人，其中個人賬戶單位年劃撥金額小于1500元的有586.3萬人、占有個人賬戶的在職職工人數的82.95%;退休人員277.3萬人，其中個人賬戶年劃撥金額小于2900元的有229.5萬人、占有個人賬戶的退休職工人數的82.76%;上述人員也將直接從改革中受益 。
也就是說，改革后，將有882.63(66.83+586.3+229.5)萬人在這次改革中受益，享受到了改革的紅利，占全省職工醫保參保人員的83.98% 。
據統計，2023年1月1日執行新的個人賬戶劃撥政策后，全省15個統籌區，在職職工群體個人賬戶月平均劃撥金額減少49.45元，退休職工群體個人賬戶月平均劃撥金額減少107元 。改革后 ， 當年能置換出約90億元的基金用于加強普通門診保障 。而實行這次改革，按照年度報銷在職職工1500元、退休職工2000元的標準，除了個人賬戶置換出的90億，還需從統籌基金支付一部分才能支撐普通門診共濟待遇的落實落地 。不存在“門診共濟改革是因為統籌基金不夠了，所以要從個人賬戶扣”的問題 。
職工門診統籌起付線(門檻費)的設置
按照醫?；鹋c參保人員個人共同負擔醫療費的原則，參保人員在定點醫療機構實際發生的屬于基本醫療保險目錄范圍內的醫療費，自己要先承擔一部分后，醫?；鸩虐匆幎ū壤Ц?。參保人先負擔的醫療費數額標準，就是醫保基金支付醫療費的“起付線”，俗稱“門檻費” 。按照《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》《關于調整優化職工基本醫療保險普通門診統籌政策的通知》 ， 我省優化了職工門診共濟政策起付線設定：一級及基層醫療機構不設起付線；二級醫療機構每次起付標準50元，多次就診的起付標準累計不超過200元；三級醫療機構每次起付標準100元 ， 多次就診的起付標準累計不超過300元 。一個結算年度內，起付線累計最高不超過300元 。這樣的優化設置 ， 在保持年度起付金額不變的情況下，分次設置起付標準，擴大了職工醫保普通門診統籌政策受益面，避免出現單次門診費用因未達到起付標準而無法享受門診報銷的現象，讓老百姓有更多的獲得感、幸福感 。
定點零售藥店納入職工醫保普通門診報銷
針對定點零售藥店納入職工門診統籌管理問題，國家醫保局專門下發了《關于進一步推進定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，省醫保局結合本省實際，制定了《關于定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，明確了定點零售藥店納入門診統籌的準入管理、價格協同、管理要求等 。
根據國家和省相關文件，參保人員憑符合規定的處方 ， 醫保目錄內藥品均可納入報銷，按基層醫療機構門診統籌相關待遇政策執行 ， 即沒有起付標準，醫?；鹬Ц墩叻秶鷥鹊?0% 。在藥店的最高報銷額度與醫療機構門診合并計算，即在職職工在定點醫療機構和定點零售藥店報銷額度合計最高1500元，退休職工最高2000元 。
定點零售藥店納入門診統籌管理將極大增加參?；颊呔歪t購藥便捷性 ?；颊哔徦帟r出具身份證原件或者醫保電子憑證 ， 只需要支付個人自付部分，直接聯網報銷;處方有三種來源 ， 一是當前起步階段認可的定點醫療機構紙質處方，二是依托醫保信息平臺建設電子處方流轉平臺，定點醫療機構開具的處方可由患者自主選擇醫院購藥或者藥店配藥;三是納入協議管理的本省衛生健康行政部門審批的互聯網醫院電子處方 ， 定點零售藥店也將加強與相關互聯網醫院的協作，為患者提供更加便捷的就醫購藥服務 。
目前，各級醫保部門正在抓緊制定配套細則、推進系統對接和開發、推進互聯網醫院納入協議管理等工作，盡快實現參保職工在定點零售藥店便捷購藥、直接報銷 。
職工在省內跨統籌區普通門診就醫能否直接報銷
當前，我省醫保統籌層級為市級統籌 ， 實現了市域內一站式結算 。在市域范圍以外(即跨統籌區)就醫，通過異地直接結算才能實現 。截至4月底 ， 全省開通普通門診費用省內異地直接結算的二級以上定點醫療機構有989家 。目前，我省正在積極推進定點醫療機構的擴面工作，今年將要實現二級以上定點醫療機構全覆蓋(當前已達99.00%) 。
一級及以下的基層醫療機構因受限于信息系統不夠完善、未申請職工醫保定點等原因，醫保部門暫未對一級及基層醫療機構開通普通門診費用省內異地結算做出硬性要求，而是鼓勵有條件的醫療機構開通 。目前 ， 全省有855家一級及以下基層醫療機構已開通普通門診費用省內異地結算 。
公務員是否在這次改革范圍內
基本醫療保險制度分為城鄉居民基本醫療保險制度和職工基本醫療保險制度，簡稱居民醫保和職工醫保 。全省行政區域內的國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶及其職工均按規定參加職工醫保 ， 其中，職工包括在職職工、退休人員和靈活就業等其他參保人員 。公務員群體按照屬地原則，隨單位參加職工醫保 。
所以說，職工醫保的一系列制度都是公開公平公正的，不僅這次個人賬戶改革包括公務員，其他職工醫保相關改革也包括公務員 。

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