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勞動能力鑒定申請書

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勞動能力鑒定申請書

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勞動能力鑒定申請書 篇一：勞動能力鑒定申請書范文
具申請人：工傷職工吳吉仁 ， 男 ， 現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心 衛生院在職職工 。情因 2008 年 10 月 22 *在上班*勞動中不幸*，經巴中 市*醫院診斷為： 輕度腦震蕩；左側枕部頭皮血腫； 左眼 （1） （2） （3） 球鈍銼傷； C3－C6 椎間盤移位 。2009 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 （4） 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 III 級 。2009 年 7 月 6 *經 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 （認定書及病情證明附后） 工傷后至今，先后經巴中市*醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物 理治療，現仍留下以下后遺癥： 健忘癥及身體感覺異常 ， 主要表現為對 （1） 數字及人名健忘，不明原因*身體麻木、發燒、觸電樣感覺； （2）頸椎活動 受限； （3） 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸； （4） 、右上肢持續* 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重 。鑒于以上情況，*人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！ 呈送 巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁（*：5788784） 家 屬：袁長秀
清江中心衛生院*：李家果 （*：13330617185）
二○○九年七月二十九*
篇二：
工傷職工姓名: 工傷職工姓名:XXX；*別:男；年齡:35 歲 ；籍貫: 云南省麗江 市；職業：*車裝卸工；*件號碼：533222197512304911； 家庭住址：云南省麗江市永勝縣大安鄉光美村委會下梓里村 21 號 申請人名稱： 申請人名稱：XXX 申請人**： 申請人**： 用人單位名稱及地址： 用人單位名稱及地址： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否 工傷認定時間： 工傷認定時間：2009 年 9 月 21 * 收到初次鑒定結論時間及等級： 收到初次鑒定結論時間及等級：2010 年 7 月 26 * ， 傷殘玖 級
申請再次鑒定*事實與理由2009 年 1 月 8 * 11 時左右 ， 申請人在開縣水電*開發 有限公司工作過程中，因*車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上* 。事故發生后，申請人被送往麗江市*醫院住院治療 。2009 年 9 月 21 *，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工 *，并出具麗工認【2009】552 號工傷認定*書 。2010 年 7 月 9 *，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦【2010】86 號勞動能力鑒定審批*，認定申請人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知*能損害 。該鑒定*書認定 申請人為玖級傷殘 。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出*麗勞鑒辦 【2010】86 號勞動能力鑒定審批* ， 未能全面鑒定申請人傷 情，具體表現為：1、申請人肋骨五處*，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處*；2、對申請人*認知*能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷*耳聾癥等主要傷情未作鑒定 ?；谏?述原因，申請人特提出重新鑒定申請 。
此致 云南省勞動能力鑒定委員會
申請人：
二一年八月三*
篇三：
深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷（患）者： *號碼： *部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定 。申請人簽名： （或單位蓋章） 年 月 *
第 一 聯 社 保
*別：
年齡：
*時間：
工傷認定書編號：
申請須知： 1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□ 印件一份；□ 2、工傷認定書原件及復
部 門
3、申請人和被鑒定人**原件及復印件一份；□
4、存 根
與工傷有關所有原始病歷資料；□ 件 份及復印件二份；□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹
信；②第一次工傷鑒定結論；③與工傷有關*所有病歷資料；□7、因?。ǚ且?工*）勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明；□
勞動能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達*，視為 鑒定結論已送達 。申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑒定之*起 20 *至 40 *內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓，深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務窗口*鑒定結論 。⑵ 逾期未**視為送達； ⑶ 委托他*領*須出具委托書及有效* 。申請人簽名： 單位蓋章： **： **： 郵政編碼： 郵政編碼：
□自 行 領 取
□深圳市勞動能力鑒定申請書
深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷（患）者： *號碼： *部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定 。申請人簽名： （或單位蓋章） 年 月 *
第 二 聯 申 請
*別： ：
年齡： *時間： 工傷認定書編號：
【勞動能力鑒定申請書】申請須知：
1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□ 印件一份；□
2、工傷認定書原件及復印件
3、申請人和被鑒定人**原件及復印件一份；□
4、與工傷有關所有原始病歷資料；□ 件 份及復印件二份；□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信；②第一次工傷鑒定結論；③與工傷有關*所有病歷資料；□7、因?。ǚ且?工*）勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明；□
勞動能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達*，視為 鑒定結論已送達 。申請人簽名： 單位蓋章： 注意
篇四：
傷（患）者：*別：年齡：
*號碼：*時間：
*部位：工傷認定書編號：
個人社保號：所在單位：
現申請做：鑒定 。
申請人簽名：
（或單位蓋章）
年月*
篇五：
xxx勞動能力鑒定委員會：
傷（患）者： *別： 年齡：
*號碼： *時間：

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