1. 首頁 > 生活百科 > >

獅航墜機最終調查報告 獅航波音737max空難

生活百科

【獅航墜機最終調查報告 獅航波音737max空難】采訪人員|陳曉雙10月25日，印尼國家運輸安全委員會（KNKT）發布了關于去年獅航波音737MAX墜機事故的最終報告 。該事故造成189人喪生 。雖然機動特性增強系統（MCAS）的設計缺陷是飛機失事的原因之一，但傳感器故障，飛機維護不力，飛行員培訓不足以及

獅航墜機最終調查報告 獅航波音737max空難

文章插圖
采訪人員| 陳曉雙
10月25日，印尼國家運輸安全委員會（KNKT）發布了關于去年獅航波音737MAX墜機事故的最終報告 。該事故造成189人喪生 。
雖然機動特性增強系統（MCAS）的設計缺陷是飛機失事的原因之一，但傳感器故障，飛機維護不力，飛行員培訓不足以及未能注意到同一架飛機以前的問題都是造成事故發生的原因 。
印尼航空事故調查員Nurcahyo Utomo在采訪人員會上表示，“據我們所知，造成這一事故的因素有九種 。如果沒有發生其中之一，事故可能也不會發生 ?！?br /> 關于飛機，印尼調查人員發現，旨在幫助防止737 MAX失速的機動特性增強系統（MCAS）出現了問題 。根據報告，波音對于MCAS系統的表現有著錯誤的假設，制造商在飛行員培訓中也缺乏對新系統內容的強調 。
波音改變了MCAS原本的設計，將允許其對水平尾翼進行調整的角度從0.6度提高至2.5度，相比原始安全測試文件中提到的調整幅度大幅提升 。這一改動并未及時在提交給美國聯邦航空管理局（FAA）的相關文件中進行更新，因此FAA無法對這一變化的安全性進行重新評估 。
在飛行員方面，報告稱，在飛行過程中，副駕駛無法快速識別手冊中的清單或執行他本該記住的任務，因此他花了長達四分鐘的時間找到手冊中的對應清單 。報告還補充說他在日常飛行訓練中的表現也很差 。
報告還提到，在進入致命俯沖之前，機長成功將機頭拉起20次之后，他將控制權移交給了副駕駛，但沒有向副駕駛充分解釋當時的情況 。承受壓力的副駕駛無法保持對飛機的控制 。
在飛機維護方面，有多種跡象表明，獅航的傳感器是一家佛羅里達公司提供的二手貨，存在故障，而獅航飛機維護人員在安裝時沒有對該迎角傳感器（AOA）進行適當測試 。報告還發現，飛機的維護日志中缺少31頁 。
另外，報告指出，當事飛機在事發前一天曾發生同類型飛機傳感器失效導致的不安全飛行事件，當時就應該即時停飛該飛機，但獅航沒有這樣做 。
據《西雅圖時報》，上述報告最后為有關各方提出了一系列建議，包括獅航應改善飛行員培訓和維護程序等 。對波音方面，報告提出：
1.對MACS防錯機制進行重新設計 。
2.在飛行員手冊和培訓中提供關于MCAS系統的充足信息 。
3.未來在設計任何能夠從飛行員手中接管主要飛行控制活動的系統必須經過更嚴格的審查 。
4.設計上要考慮駕駛艙警報、指示等對飛行員認知和反應所帶來的影響 。
5.再設計上增加更大的冗余度，讓各種類型的飛行員都能可以安全操作 。
波音對此回應稱，正在采取行動提高737MAX的安全性以防止再次發生此事故中發生的情況 ?！拔覀冋谔幚碛∧釃疫\輸安全委員會提出的安全建議，并積極采取措施提高737max的安全性，以防止類似的飛行控制情況再次發生 。對我們波音的每個人來說，安全永遠都是最重要的，而維護每一位飛行的旅客、客戶和機組人員的安全始終是我們的首要任務 。我們珍視與雄獅航空的長期合作關系，并期待在未來繼續合作 ?！?br /> 2018年10月，印尼獅航的一架波音737 MAX飛機從雅加達飛往邦加檳港，于起飛后不久失聯，隨后被發現在印度尼西亞海岸墜毀，造成189人死亡 。就在僅半年后，2019年3月10日，埃塞俄比亞航空公司一架波音737Max客機也發生墜機事故，造成機上157人死亡 。隨后各國監管機構陸續停飛737MAX飛機，該機型至今仍未復飛 。

    推薦閱讀