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附具體情形 2022廣州惠民保不予理賠的條件

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附具體情形 2022廣州惠民保不予理賠的條件

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基礎版
因下列情形之一，造成被保險人醫療費用支出的，本產品不承擔給付保險金的責任 。
　?。?）住院醫療費用的下列任一情形：
①廣州市社會醫療保險基金及國家規定的基本醫療保險基金不予支付的醫療費用 。
②生育原因導致的住院醫療費用 。
③遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定）導致的住院醫療費用 。
④被保險人因生效日前已患本產品“住院醫療費用既往癥約定“中的疾病或其并發癥導致的住院醫療費用 。
　?。?）特定高額藥品費用的下列任一情形：
①藥品處方的開具與本產品《廣州惠民保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符 。
【附具體情形 2022廣州惠民保不予理賠的條件】②未在本產品約定的醫院或藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用 。
③藥品處方的開具與國家食品藥品監督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征 。
④被保險人的疾病狀況 ， 經審核，確定對藥品已經耐藥，而產生的費用（耐藥指以下兩種情況之一 ：實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現疾病進展，即定義為耐藥 。非實體腫瘤（包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規范治療后，按相關專業機構的指南規范，對患者骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥） 。
⑤被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用；被保險人通過援助審核 ， 但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益 。
⑥遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定）導致的特定高額藥品費用 。（不含《廣州惠民保特定高額藥品目錄》中的適應癥）
⑦被保險人因保單生效日前已患本產品“特定高額藥品費用既往癥約定”中的疾病或其并發癥導致的特定高額藥品費用 。
升級版
因下列情形之一，造成被保險人醫療費用支出的，本產品不承擔給付保險金的責任 。
　?。?）住院及特定門診醫療費用的下列任一情形：
①被保險人參保地社會醫療保險及國家規定的基本醫療保險基金不予支付的醫療費用 。
②生育原因導致的住院醫療費用 。
③遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定）導致的住院及特定門診醫療費用 。
④被保險人因生效日前已患本產品“住院及特定門診醫療費用既往癥約定”中的疾病或其并發癥導致的住院及特定門診醫療費用 。
　?。?）特定高額藥品費用的下列任一情形：
①藥品處方的開具與本產品《廣州惠民保2022（升級版）特定高額藥品目錄》的支付范圍不符 。
②未在本產品約定的醫院或藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用 。
③藥品處方的開具與國家食品藥品監督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征 。
④被保險人的疾病狀況，經審核，確定對藥品已經耐藥，而產生的費用（耐藥指以下兩種情況之一：實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現疾病進展，即定義為耐藥 。非實體腫瘤（包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規范治療后，按相關專業機構的指南規范，對患者骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥） 。
⑤被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益 。

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