只夠支撐半年的醫院流水和痛苦的醫院院長
前文提到過的南京醫生說，在他所在知名三甲醫院的薪酬體系中，多數醫生從支架手術中拿到的收入并不多 。
“在我們醫院，一個病人做一次介入手術，醫保和自費總花費幾萬塊錢，醫院拿大頭，提到科室的利潤可能就幾千塊錢，而且是一個團隊分 。不管裝幾個支架，都是這樣 ?！彼榻B 。
冠脈支架的國家帶量采購，固然對醫生的收入有影響，但影響最大的還是醫院 。
整個11月份，文章開頭出現的那家上海三級醫院的院長的不安感一直在增加 。那些因為支架降價從2021年元旦開始，決定等到那時才做手術的90%的患者，會將他的不安一直延續下去 。
看似冠脈支架手術，在元旦之后會有井噴 。但在這位院長看來，心臟病的發病率是固定的，支架手術量并不會因為降價而暴增 。
懸在他頭上的，更多是不確定性的未來 。
心內科一直是醫院重點學科 。全院30多個學科里，心內科的手術量最多，占到百分之八左右 。支架手術的收入是心內科的大頭，占到科室收入的一半 。
雖然國產支架完全可以代替進口支架，但耗材和藥品的不同之處在于，病人一根血管的細微差異，會影響到植入支架的品規 。集采制度之下，中標的支架品類、范圍有限，醫生的手術限制由此增多 。勢必會導致一些比較高端的耗材，慢慢從醫院里消失 。令這位院長最憂心的結果是——整個科室的手術難度、開展范圍下降——而他一直想帶領醫院開展更多疑難雜癥手術 。
這勢必會倒逼院長們在更大范圍上對醫院收入進行規劃和調整 。
讓醫院院長們更為頭疼的，是眼下的當務之急——未來六個月的醫院流水 。這些醫生們不會考慮的問題，卻讓管理者頭疼 。這位上海三級醫院院長算了一筆賬，醫院一年消耗的支架量是1500個，原先平均一個支架是1.5萬，一年要收2250萬 。如今，集采任務量是在去年基礎上再增加10%，也就是1650個支架，按照集采700元的價格計算，一年收入只有115萬 。
在過去，院長們是依靠流動資金來運轉一家醫院的 。如今，醫院流水少了，但相應的手術服務價格尚未調整，醫院的周轉資金縮水 。“如果手術價格沒有調整，我們的流動資金，只夠支撐半年 ?！鄙鲜鲈洪L提到，這種情況幾乎在公立醫院都常見，“每個醫院都是這樣，很少有醫院的流動資金能維持醫院運轉超過半年以上，最多維持三個月時間 ?！?br />
南京的一家三級醫院，同樣面臨流水困境 。在去年12個億的收入里，藥品和耗材收入占到一半，其中耗材占到20% ?！耙患移髽I的運行，都是靠流水撐著，成本、支出其實是相對固定的 。”這家醫院采購科負責人告訴八點健聞，一旦耗材收入降低，醫院資金周轉會受影響 。
更深層次的壓力，來自付款期限 。在過去，醫院采購耗材，先由供貨商墊付資金，往往是3個月，乃至6個月之后，醫院才償還拖欠款 。拉長付款期，在上述采購科負責人看來，資金壓力比較小 ?！斑@幾個月里，可以把這些資金投入其他方面，我的經營成本是降低的 。”
2019年，江蘇省醫保局印發《省公立醫療機構部分高值醫用耗材組團聯盟集中采購方案》明確規定，公立醫療機構作為貨款結算第一責任人，應按合同約定與生產企業結算貨款，時間不得超過30天 。
“6個月以后掏錢，跟現在掏錢，對整個醫院運營，影響非常大 ?！?br />
這種畸形但又在過去很長時間都達到奇妙平衡的狀態，隨著國家帶量采購一次次猛烈的調整，會在短期讓相關各方承擔一下子釋放的巨大壓力 。
△圖片來源：視覺中國
年輕醫生們眼中的“食物鏈頂端”
凌霄和他的同事一樣，沒有料到由國家醫保局主導的這場冠脈支架國家帶量采購，會一下子擠干價格里幾乎所有的水分 。
擠掉的水分，在他所在醫院的大心內科室一個月幾百臺冠脈支架安裝手術中，是動輒百萬的巨額數字；這個巨額數字中的一部分，經過科室里少數幾個主導心臟支架手術的病區主任——凌霄和同事們稱他們為“大boss”——的分配，到他這種畢業不久、經驗只夠做冠脈支架手術助手的年輕醫生每個月的收入上，只有小幾千塊 。
這幾千塊，比起“大Boss”每個月數萬元的損失，幾乎可以忽略不計 。在他所在醫院的大心內科接近一百名的醫生中，雖然做介入手術的醫生平均收入最高，但最巨額的收入集中在幾個病區主任的手中 。
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