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沈陽職工門診統籌相關問題解答

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沈陽職工門診統籌相關問題解答

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1、職工門診統籌基金支付的藥品范圍有哪些?
普通門診統籌藥品范圍：
符合《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009版)、《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)及《遼寧省納入基本藥物管理的補充藥品目錄》(2011版)中甲類藥品均由門診統籌基金按規定標準給予支付，其中省衛生行政部門增補的零差價基本藥物中的屬于《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定的乙類藥物，須先行支付8%以后再按門診統籌基金支付比例支付 。
2、職工門診統籌基金支付的診療項目范圍有哪些?
普通門診統籌診療項目范圍：符合《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》(2006年版)中甲類項目均由門診統籌基金按規定標準給予支付 。
3、職工門診統籌費用起付標準是多少?
一個自然年度內，發生的符合基本醫療保險支付范圍的普通門診醫療費用由個人承擔起付標準每月20元 。
4、職工門診統籌費用報銷比例是多少?
起付標準以上符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，門診統籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65% ， 其中一般診療費每次支付比例為80%(不含門診手術治療病種) 。
5、職工門診統籌費用最高支付限額是多少?
城鎮職工基本醫療保險門診統籌基金月最高支付限額為150元(不含門診手術治療病種) 。
6、如何選擇職工門診統籌定點醫療機構?
城鎮職工門診統籌定點醫療機構由政府按照區域衛生規劃認定的執行基本藥物零差價的社區衛生服務中心及所屬的社區衛生服務站、鄉鎮衛生院承擔 。參保人員本著就近原則，可在城鎮職工基本醫療保險門診統籌定點醫療機構中自愿選擇一所社區衛生服務機構作為本人門診統籌就醫的定點醫療機構 。
7、選擇及變更職工門診統籌定點醫療機構的方式有哪幾種?
⑴參保人員可到市醫保局及所屬分局的門診統籌窗口辦理門診統籌定點醫療機構的選定;
⑵參保人員可到沈陽市城鎮職工門診統籌定點醫療機構掛號窗口選定門診統籌定點醫療機構;
⑶參保人員可撥打市醫保局語音電話96856，按語音提示選定門診統籌定點醫療機構;
⑷參保人員可通過市區內分布的醫療保險觸摸屏選定門診統籌定點醫療機構;
⑸參保人員可通過登陸市醫保局網站(http://www.syyb.gov.cn)選定門診統籌定點醫療機構 。
在門診統籌定點醫療機構、市醫保局及所屬分局選擇或者變更定點時，參保人員需持本人社會保障卡(醫保卡)、身份證原件及復印件辦理，如需代辦，還需提供代辦人身份證原件及復印件 。
8、是否可以變更職工門診統籌定點醫療機構?
參保人員門診統籌就醫定點醫療機構一經確認 ， 一個自然年度內不得變更 。若變更下一自然年度門診統籌定點醫療機構 ， 參保人員可在當年9月1日至11月30日辦理 。
9、參保職工如何就醫?門診統籌費用如何結算?
參保人員須持本人社會保障卡(或醫療保險卡)到選定的門診統籌定點醫療機構就醫 。
在定點醫療機構門診就醫 ， 個人只需以個人賬戶或現金形式繳納統籌基金起付標準及個人自付的部分，應由統籌基金支付的費用，由市醫保局與定點醫療機構直接結算;在非選定的門診統籌定點醫療機構門診就醫，門診統籌基金不予支付 。
10、城鎮職工基本醫療保險門診統籌手術治療病種適用人群有哪些?
凡參加我市市級統籌范圍內的城鎮職工基本醫療保險的人員 。
11、門診統籌手術治療病種參保人員自付定額標準如何規定?
門診統籌手術治療病種實行定額管理，參保人員只需承擔自付部分，門診統籌手術治療病種參保人員自付定額(每次)標準如下：
⑴脂肪瘤(含皮脂腺囊腫)切除術單發60元、多發100元;
⑵乳腺腫物切除術單發120元、多發200元;
⑶腱鞘囊腫剝離術120元;
⑷白內障手術治療300元、白內障手術治療(人工晶體植入術)400元+人工晶體自付部分;
⑸翼狀胬肉切除術140元、翼狀胬肉切除術(干細胞移植)240元;
⑹宮頸息肉80元;
⑺診斷性刮宮術80元 。
12、門診統籌手術治療病種定額結算包括哪些醫療費用?
門診統籌手術治療病種定額結算應包括必要的檢查費、麻醉費、手術費、病理費、留察費、處置費、換藥拆線費、藥品費用等與手術治療密切相關的費用 。

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