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太原市醫保參保相關條例

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太原市醫保參保相關條例

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太 原 市 人 民 政 府
關于進一步完善城鄉居民醫療保險政策的通知
各縣(市、區)人民政府，綜改示范區、不銹鋼園區管委會，市直各委、局、辦，各有關單位：
為在城鄉居民醫保制度整合實現“六統一”的基礎上，提高城鄉居民醫療保險參保人員待遇水平，進一步完善我市城鄉居民醫療保險政策，現根據省政府有關通知要求，結合我市實際，通知如下：
一、完善門診統籌政策
(一)城鄉醫保門診統籌整合前政策
從2017年7月1日起，將原城鎮居民和新農合門診統籌基金籌資標準統一提高到100元 。門診統籌基金主要支付本人在醫保定點機構就醫發生的醫藥費、醫事服務費、家庭醫生簽約服務費和參?；颊唛T診慢性病等普通門診醫藥費用 。按規定由統籌基金支付的門診大額疾病醫療費由住院統籌基金另行支付 。
1.大學生醫療保險門診統籌
【太原市醫保參保相關條例】根據高校與參保大學生的實際簽約人數，實行按人頭付費方式，確定門診醫療費用總量，按照“總額控制、季度預撥、年終結算”的辦法結算門診統籌費用 。
大學生門診統籌待遇標準為：參保大學生在高校醫療保險定點醫療機構門診就醫時，發生符合規定的醫療費用 ， 由門診統籌金支付，不再設立起付標準，暫按80%的比例支付，門診統籌金年度最高支付限額2000元 。各高校醫療保險定點醫療機構應在學年末對門診統籌費用的支出進行結算 ， 結算后如有結余，應對門診費用較高的學生實施二次補助 。具體補助辦法由高校醫療保險定點醫療機構根據每學年門診統籌費用結余情況制定，報市醫保經辦機構審核備案 。
2.其他參保人員城鄉居民門診統籌
城鎮居民和農村居民按照原城鎮居民基本醫療保險和新農合門診統籌管理辦法，實行定額支付管理，由城鄉居民基本醫療保險基金列支，籌資標準為100元，按規定的支付標準支付 ， 最高支付限額為100元 。年內未使用下年度連續參保繳費的可結轉下年度累計使用 。
(二)城鄉居民門診統籌整合后政策
從2018年1月1日起 ， 建立統一的城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度 。門診統籌基金主要保障城鄉居民在基層定點醫療機構門診就醫政策范圍內醫藥費用，及按規定支付的醫事服務費、家庭醫生簽約服務費和參?；颊唛T診慢性病等普通門診醫藥費用 。按規定由統籌基金支付的門診大額疾病醫療費由住院統籌基金另行支付 。
門診統籌暫實行定額支付管理，由城鄉居民基本醫療保險基金中列支，每人每年籌資和支出標準均為100元 。門診統籌基金由各縣(市、區)醫療保險經辦機構管理，年內未使用下年度連續參保繳費的可結轉下年度累計使用 。門診統籌基金政策范圍內支付比例為：與家庭醫生簽約的參保人員按門診醫療費的80%支付，未簽約的按60%支付 。
門診統籌從定額支付管理逐漸過渡到非定額支付管理，有條件的縣(市、區)可探索非定額支付管理的門診統籌方式,或委托具備資質條件的商業保險機構參與城鄉居民基本醫療保險門診統籌和大學生醫保門診統籌經辦服務 。非定額支付管理為門診統籌基金政策范圍內支付比例按門診醫療費的60%支付，年度內最高支付限額不低于200元 ， 不設立起付標準，年內未使用的門診統籌基金不再結轉下年度累計使用 。參保人員在定點醫療機構門診就醫發生門診統籌支付待遇時實行即時結算，醫保經辦機構與定點醫療機構實行定期結算 。市醫療保險經辦機構要按照定點醫療機構服務人數 ， 合理預算分配門診統籌所需基金總量，實行總額預算管理 。原城鎮居民醫療保險和新農合門診統籌基金結余部分 ， 全部納入城鄉居民基本醫療保險基金管理 。
門診統籌就醫及費用支付重點放在社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室等二級以下基層衛生醫療機構和家庭醫生簽約服務的醫療機構，市縣醫保經辦機構應制定并采取相應措施，引導參保人員在基層醫療機構就醫 。簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，醫保經辦機構要建立適合醫保制度管理的家庭醫生團隊 。家庭醫生團隊在城市包括社區衛生服務機構的全科醫生或執業(助理)醫師、公共衛生醫師、社區護士等;在農村包括鄉鎮衛生院全科醫生或執業(助理)醫師、防保人員、鄉村醫生等 。
市醫保經辦機構要指導各縣(市、區)醫保經辦機構做好城鄉居民門診統籌監督管理和具體承辦工作 。

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