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太原市醫保參保相關條例( 二 )

醫保生活百科


1.參保居民在辦理城鄉居民基本醫療保險參保登記繳費時選擇一家門診統籌定點醫療機構 。
2.各縣(市、區)醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構簽訂門診統籌服務協議，服務協議中規范家庭簽約醫生服務內容 。充分發揮和規范家庭簽約醫生對參保人員的疾病預防、健康咨詢、健康指導作用 。家庭簽約醫生為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務 ， 原則上每名家庭醫生簽約服務人數不超過1000人 。
3.市醫保經辦機構要協調財政部門及時劃撥門診統籌基金，確保門診統籌工作順利開展 。
4.各門診統籌定點醫療機構須按相關政策規定認真審核，及時向醫療保險經辦機構上傳數據，醫療保險經辦機構核查后按規定支付已發生的費用 。
5.縣(市、區)醫保經辦機構定期對門診統籌基金使用和結余情況進行實地和賬務監督檢查，對違法違規行為及時查處 。
6.各門診統籌定點醫療機構要制定具體實施方案，并將家庭簽約醫生資質上報縣(市、區)醫保經辦機構備查 。
城鄉居民基本醫療保險門診統籌操作細則由市醫保經辦機構另行制定 。2018年后大學生門診統籌仍按原規定執行，籌資、待遇水平和管理辦法保持不變 。
二、完善住院待遇政策
(一)統一城鄉居民基本醫保待遇支付標準 。城鄉居民醫保制度整合后，住院醫療費用基本醫保起付標準、支付比例標準如下：
城鄉居民基本醫療保險住院待遇標準

太原市醫保參保相關條例

文章插圖
(二)提高支付比例 。嚴格控制醫保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，醫保目錄內統籌基金在各級定點醫療機構的支付比例按上表規定執行 。
(三)確定最高支付限額 。年度內城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付住院費用封頂線為7萬元 。
(四)降低起付標準 。參保人員年內二次以后住院費用報銷起付標準比現行起付標準降低50% 。
(五)統一用藥品種范圍 。農村居民與城鎮居民執行統一醫保藥品目錄 。
三、提高大病保險籌資標準和待遇水平
(一)提高籌資標準 。2017年7月1日起 ， 原城鎮居民和新農合大病保險籌資標準提高到每人每年不低于50元 。2018年1月1日起，統一城鄉居民大病保險，城鄉居民大病保險籌資標準原則上按城鄉居民基本醫療保險當年籌資標準的8—10%標準進行招標 。
(二)提高待遇水平 。參保人員因患大病住院或門診大額疾病治療發生的醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付后，個人自付合規醫療費用超過10000元以上的部分，支付標準如下：
1.起付標準和最高支付限額 。年內起付標準暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫療年度內二次補償金額 。醫療年度內首次享受大病醫療保險后，再次及多次住院的，不再設立起付線 。
2.支付比例 。取消大病保險分段補償辦法，起付標準以上至40萬元以下的部分，由大病醫療保險資金按75%的比例支付 。
3.二次補償 。城鄉居民大病醫療保險資金按規定支付后，政策范圍內的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付 。
4.轉外地就醫 。參保人員因病確需轉往統籌地區以外就醫的，大病醫療保險支付比例在上述規定支付標準基礎上降低5% 。未經醫療保險經辦機構備案在統籌地區以外醫保定點醫療機構住院的，經轉診定點醫療機構審核符合轉外就醫條件的 ， 在大病醫療保險規定的支付標準基礎上降低20%比例進行支付 。
5.急診轉住院(包含死亡)的，急診住院費一并結算，政策范圍內大病保險支付比例為65% 。
6.統籌基金支付的35種門診大額疾病、未成年5種先心病和白血病特定疾病、苯丙酮尿癥等，按照省、市人社部門相關規定，由原渠道基金(或資金)支付解決 。
(三)招標采購商業保險承辦公司 。做好商業保險公司承辦原城鎮居民醫療保險和新農合大病保險經辦銜接工作，合同到期后 ， 通過招標委托商業保險公司承辦我市城鄉居民大病保險 。招標采購多家商業保險公司承辦方式采取分包的承辦方式 。大病保險與基本醫療保險同步實現費用即時結算，包括推動異地就醫即時結算，減輕參?；颊叩膲|支負擔 。
四、改革醫療保險經辦模式
各級醫療保險經辦機構要根據基金運行實際狀況，本著積極穩妥高效原則，逐步將商業保險公司引入醫療保險業務承辦 。通過公開招標，選擇商業保險公司經辦基本醫保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農村建檔立卡貧困人口補充醫療保險等業務 。在選擇商業保險公司時，統籌考慮經辦業務的完整性和政策銜接，可按區域分片將幾項業務委托同一商業保險公司經辦 。

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