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屬于廣州市社會醫療保險信息系統結算的被保險人，在廣州市定點醫療機構住院、進行門診特定病種和普通門（急）診治療發生的醫療費用，在定點醫療機構通過廣州市社會醫療保險信息系統結算后，其中符合保險責任的醫療費用同時進行“穗歲康”待遇“一站式”結算，被保險人無需墊付屬于“穗歲康”支付的費用另外申請理賠 。被保險人在定點醫療機構打印醫療費用結算單可查看“穗歲康”相關結算信息 。
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對于被保險人發生的不滿足“一站式”結算的以下情形，且符合“穗歲康”保險責任的醫療費用，實行“穗歲康”零星理賠 。
“穗歲康”零星理賠是指：由申請人通過“穗歲康”公眾號或承保公司公眾號進行線上提交規定的證明和資料申請理賠，經審核結算后，屬于“穗歲康”支付的費用將直接撥付到申請人指定的銀行賬戶 。
【廣州穗歲康醫療保險怎么賠？】規定的證明和資料詳見附件4 。
1. 被保險人異地就醫已聯網進行醫保結算的醫療費用 。
2. 不屬于廣州市社會醫療保險信息系統結算的其他被保險人就醫的醫療費用 。
3. 屬于廣州市職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險的被保險人 ， 因患大病需要在非選定的廣州市定點醫療機構門診治療發生的合規藥費，或在指定?？漆t療機構門診就醫發生的合規藥費，不屬于廣州市社會醫療保險信息系統結算情形的 。
4. 實行城鄉居民社會醫療保險普通門診包干結算的大中專院校學生，按照規定由學校指定的普通門診就醫機構轉診至其他醫療機構治療，被保險人在轉診后的定點醫療機構發生的合規藥費，經學校指定的普通門診就醫機構報銷后部分的醫療費用 。
5. 指定藥店購買創新藥品費用、特殊醫用耗材費用、見義勇為人身傷害醫療費用及指定病種篩查的醫療費用 。
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在符合廣州市社會醫療保險相關政策規定的前提下，如被保險人因特殊原因在廣州市或異地就醫未能及時進行醫保聯網結算 ， 需到廣州市各醫保分中心服務大廳提交醫保零星報銷，其中符合“穗歲康”賠付范圍的金額將按照“一站式”服務流程，在享受社會醫療保險待遇報銷后直接進行結算，屬于“穗歲康”支付的費用將撥付到申請人指定的銀行賬戶 。
附件四：廣州市“穗歲康”商業補充健康保險 “零星理賠”申請所需證明和資料
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