醫學心理專家：詳解第一次面診都做些什么？為什么？ _心理

文/李少成
患者和患者家屬常見的疑問與認知誤區：
1.心理專家為什么第一次就要收費？
2.為什么有人第一次沒有效果？是不是說明這個專家沒有水平？
3.為什么第一次心理治療專家不怎么說話？
4.心理治療專家不應該多給患者講道理嗎？
5.心理專家應該告訴患者怎么做！
……
……
重要提示，判定精神心理治療技術水平的四個分水嶺分別是：
一、精神醫學診斷。
二、精神醫學治療方案的制定與實施。
三、醫學心理學診斷。
四、心理治療方案的制定與實施。
說在前面的話：耐心仔細閱讀才能對心理問題有深刻的理解，才能了解醫學心理專家的工作思路暴力傾向是心理疾病，才不至于用“外行”的視角質疑“內行”的做法。
正文
在精神醫學領域，特別強調第一次面診，第一次面診在醫院及醫療衛生系統中一般統稱為“首診”，并且強調“首診負責制” 。
第一次面診十分重要，重要到足以影響后續的治療過程和治療效果。可惜非專業人員并不了解首診該如何進行，以至于對精神心理疾病的診治過程不甚了了，導致患者和家屬不知道該如何求治，以至于做出錯誤選擇，并導致嚴重后果。
那么，醫學精神心理專家的診治思路是什么樣的呢？
一、問診
問診是診斷流程中最重要的一環，決定著醫生徒手檢查、輔助檢查、診斷思路、治療方案和治療預后等各個診治流程。
問診指的是醫生通過對患者或陪診者有目的、有針對性地詢問，旨在獲取患者一般情況和病情資料的診察方法。問診內容如下：
一）問一般情況：包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻，住址，職業，工作單位，就診日期，記錄日期，病史陳述者，聯系方式，可靠程度等。
二）問主訴：患者最主要的痛苦和最明顯的癥狀或體征，即此次就診的主要病癥和病癥持續時間。
三）問病史：包括疾病的發生、發展、變化和診治過程。
要求：認真詳細。
1、問病情和患病時間。
目的：疾病的診斷與預后跟病情的嚴重程度和病程高度相關。
2、問發病原因或者誘因。
目的：有原因的精神心理疾病比較好治療，沒有原因的不好治療。在診斷方面主要確認疾病的性質和診斷傾向。
3、問發病急緩，分為慢性起病或起病急驟等發病形式。
目的：慢性起病的治療難度暴力傾向是心理疾病，大于急性起病的治療難度。
4、問主要癥狀特點：包括主要癥狀出現的部位，性質，持續時間和程度，緩解或加劇的因素。
目的：主要癥狀對診斷的參考價值更大。
5、問病情的發展與演變：病情主要癥狀加重、減輕或出現新癥狀的演變過程。
目的：確定診斷和治療的病情節點。
6、問伴隨癥狀：癥狀分為核心癥狀與伴隨癥狀，伴隨癥狀是在主要癥狀的基礎上又出現一系列其他癥狀。
目的：這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據。
7、問診治經過：患者在本次就診前是否接受過其他醫療單位診治？是否作過什么檢查？檢查結果如何？診斷什么?。坑霉?裁匆┪錚ò?ㄒ┟?⒓亮俊⑼揪丁⒂靡┦奔淶齲?苛菩?綰危康?。
目的：確定治療方案的重要參照依據。
8、問病程中的一般情況：除了精神心理狀況，還需要詢問就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便情況。
目的：主要是確定精神心理狀況對個人生活的影響程度。
9、問社會功能情況。
目的：確定對社會功能的影響程度。
10、問情緒、行為、人際關系情況。
目的：確定人格背景，人格因素在精神心理疾病的發病過程中起著重要作用。
四）問既往史：包括既往健康狀況和曾經患過的疾?。??ǜ髦執?靜。?饃聳質酰?し雷⑸洌??羰返?。尤其是與現病史有密切關系的疾病。
目的：確定有無器質性疾病的基礎或者間接影響。
五）上述問診結束后需要系統回顧：可在短的時間內簡明扼要地了解患者除此次病情以外的其他各系統是否發生過目前尚未痊愈或已痊愈的疾病，初步確定這些疾病與本次疾病有無因果關系。除了精神心理癥狀之外，需要系統回顧頭顱五官、呼吸系統、心血管系統、消化系統、泌尿生殖系統、內分泌與代謝系統、造血系統、肌肉與骨關節、神經系統等。
目的：確定患者生理狀態在精神疾病中的作用。
六）問個人史：包括社會經歷、職業及工作條件、習慣與嗜好、有無不潔性交及性病史等。
目的：精神心理狀況與個人經歷高度相關。
七）問婚姻史：記述未婚或已婚、結婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關系等。
目的：婚姻情況大體可以反映一個人的社會能力。
八）問月經史和生育史。
目的：生育和月經是反映心理健康程度的重要參考指標。
九）問家族遺傳史。
目的：家族遺傳決定患者的基因狀態。
上述問診不是所有項目都必須問到，需要結合患者實際情況有選擇地進行詢問，避免尷尬和引發不適。
二、生命體征測量
生命四大體征包括呼吸、體溫、脈搏、血壓，醫學上稱為生命四大體征。在精神心理科，對四大體征的測量存在被忽視的現象也是情有可原的，但對于就診流程來說，還是必不可少的。
三、體格檢查
隨著科技水平的發展，徒手檢查越來越不被重視。在循證醫學的指導下，輔助檢查項目越來越多，在診治手段豐富的同時，也加大了疾病治療的經濟負擔。
體格檢查主要指的是利用視、觸、叩、聽四項基本功對患者皮膚、頭頸、淋巴結、胸部、腹部檢查，脊柱、四肢、關節和神經系統檢查以便了解患者的身體狀況。
在精神心理科，這項工作不是重點。一般情況下，來到精神科的患者大部分都有體檢報告或者其他檢查記錄。
體格檢查不能明確的內容，需要進行醫學輔助檢查（略）。
四、精神檢查
精神檢查屬于精神心理科重點工作內容。
精神檢查在臨床上有制式檢查格式，分為合作與不合作兩種模式。
一）合作患者檢查提綱包括：
（一）一般表現
1.意識狀況：判定意識是否清晰以及清晰程度。意識是指個體對外界環境、自身狀況以及主客體之間相互聯系狀態的確認。
意識活動包括覺醒水平和意識內容兩方面。
當上行網狀激活系統和大腦皮質的廣泛損害可導致不同程度覺醒水平的障礙，如嗜睡、昏睡和昏迷等。意識內容變化則主要由大腦皮質病變造成，如意識模糊、譫妄狀態、類昏迷狀態等。
檢查目的：確認有無顱內疾?。蝗啡嫌形奕?硇約膊∫?⒛圓渴芩穡蝗啡嫌形尥庠蔥災卸疽?⒛圓空習?蝗啡嫌形奕狽φ?４?晃鎦省⑺?偷緗庵勢膠馕陜搖⑽錮硇運鷙Φ紉?⒛怨δ芪陜?。

文章插圖
2.定向力：定向力指一個人對時間、地點、人物以及自身狀態的認識能力。前三者稱為對周圍環境的定向力，后者稱為自我定向力。
檢查目的：定向力障礙主要顯示的是任何原因導致的腦功能障礙的重要參考指標。
3.儀態和外表：身材體型、服飾妝發、外貌與年齡是否相符、體態動作、面部表情等。
檢查目的：相由心生，患者這些外部特征可以顯示其整體精神面貌，是推斷患者病情的重要參考項。
4.接觸情況；主動性、合作程度、對周圍環境的態度。
檢查目的：判定患者社會功能的完好程度或者受損程度。
5.日常生活：日常生活能否自理、周圍環境適應情況、個人飲食睡眠狀態、個人衣著衛生情況。
檢查目的：判定個人生活能力，推斷其心理功能以及精神狀態。
（二）認知功能障礙
包括感知障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙和智能障礙。
1.感知障礙
主要包括感覺障礙、知覺障礙和感知綜合障礙三種。
①感覺障礙：主要包括感覺過敏、感覺減退和內感性不適。
目的：主要確認診斷病種，如精神分裂癥、抑郁癥、神經癥和器質性疾病所致精神障礙。
②知覺障礙：主要包括錯覺和幻覺兩種。錯覺指的是病理性錯覺，多數屬于器質性疾病所致精神障礙。
幻覺主要包括幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸和內臟性幻覺。
目的：鑒別重性精神疾病和器質性精神障礙。
③感知綜合障礙：常發生于精神分裂癥、抑郁癥和神經癥患者人群。
表現形式有三種，分別是視物變形癥、非真實感和窺鏡癥，其中窺鏡癥大都發生在精神分裂癥患者身上。
2.思維障礙
主要包括思維形式障礙、思維內容障礙和思維邏輯障礙。
①思維形式障礙主要有：思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、思維松弛、思維散漫、思維破裂、語詞雜拌、思維不連貫、思維中斷、思維插入、思維云集、思維被奪、強制思維、病理性贅述、語詞新作、病理性象征性思維等。
主要見于精神分裂癥、雙相情感障礙、躁狂癥、抑郁癥、人格障礙等。
②思維內容障礙主要包括妄想、強迫觀念和超價觀念三種。
A.妄想
主要包括關系妄想、被害妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、特殊意義妄想、物理意義影響妄想、非血統妄想等。
是精神疾病的重要癥狀。
B.強迫觀念
主要包括強迫性回憶、強迫性窮思竭慮、強迫性懷疑、強迫性計數、強迫性對立觀念等。
主要見于強迫癥或者精神分裂癥伴有強迫癥狀者。
C.超價觀念
簡單來說是指對錯誤觀念的深信不疑狀態。
多見于人格障礙、應激障礙、心因性障礙和與文化相關的精神障礙等。
③思維邏輯障礙
主要體現為思維邏輯倒錯。
3.注意障礙
主要包括注意減弱、注意狹窄等。
多見于智能障礙、激情狀態、意識障礙、專注狀態、精神分裂癥、抑郁癥、神經癥等。
4.記憶障礙
主要包括病理性記憶增強、記憶減退、病理性遺忘、錯構、虛構等。
多見于偏執性精神病、器質性精神病、癔癥、心因性精神病病、精神發育遲滯伴發的精神障礙等。
5.智能障礙包括兩種：原發性精神發育遲滯和后天性癡呆。
6.自知力障礙。主要見于精神疾病、神經癥、抑郁癥、躁狂癥、雙相情感障礙等。
（三）情緒情感障礙
常見的情感障礙包括：情感程度障礙、情感性質障礙和器質性情感障礙三種。
1. 情感程度障礙
主要包括：情緒高漲、情緒低落、焦慮和恐怖。
2. 情感性質障礙
主要包括：情感遲鈍、情感淡漠、情感倒錯。
3. 器質性情感障礙
主要包括：情感脆弱、易激惹、強制性哭笑和欣快。
（四）意志行為障礙
意志行為障礙主要包括意志增強、意志缺乏、意志減退、精神運動性興奮、精神運動性抑制等。
二）不合作的精神心理患者檢查提綱（略）
五、做出精神醫學診斷
以上工作，主要目的是為了確定九大類精神疾病的診斷：
1.器質性精神障礙；
2. 精神活性物質或非成癮物質所致精神障礙；
3. 精神分裂癥和其他精神病性障礙；
4. 心境障礙（情感性精神障礙）；
5. 癔癥、應激相關障礙、神經癥；
6. 心理因素相關生理障礙；
7. 人格障礙、習慣與沖動控制障礙、性心理障礙；
8. 精神發育遲滯與童年和少年期心理發育障礙；
9. 童年和少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙等。
六、制定精神醫學治療方案和治療程序（略）
七、心理檢查
若是經過以上操作程序，可以排除上述九種診斷，需要進行下一步程序——心理檢查，這一過程主要是在已經排除精神疾病的前提下進行的，重點需要了解患者的心理狀況。
一）一般心理資料
（一）患者一般戶籍資料
1.姓名、性別、年齡、出生地、出生日期等。
姓名一般提示家族角色期待，性別提示患者性別角色認同，出生地提示地域文化的影響，出生日期提示特殊社會文化現象的以及季節對養育方式的影響。等等。
2.自己以及直系親屬的職業、收入、經濟狀況、受教育狀況。
職業心理特征、經濟水平、受教育水平提示家族或者個人的一般性認知水平，但并不代表智慧水平。
3.宗教、民族、婚姻狀況。
民族宗教具有特定的社會文化背景，對心理發展的情況影響巨大；婚姻前后心理狀態變化明顯。
4.現住址、鄰里關系、社區文化狀況如商業區、工業區、農村城鄉結合部、文化區等，聯系方式。
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醫學心理專家：詳解第一次面診都做些什么？為什么？