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2023宜興職工醫保共濟政策及解讀 宜興職工醫保要交多少年

知識經驗


2023宜興職工醫保共濟政策及解讀 宜興職工醫保要交多少年

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宜興職工醫保共濟政策
【2023宜興職工醫保共濟政策及解讀 宜興職工醫保要交多少年】按照國家、省的改革要求，2022年12月底無錫市制定出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（錫政辦發[2022]97號），于2023年1月1日起正式施行 。
改革背景
“改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”是國家、省深化醫療保障制度改革的重要任務 。國務院辦公廳于2022年4月出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)，明確了改革要求和時間節點，省、設區市各級結合當地實際，分別進行貫徹落實，旨在通過醫?；饍炔拷Y構調整，在不另外籌資、不增加單位和個人繳費負擔的前提下 ， 提高門診保障水平 。
改革目的
進一步健全互助共濟、責任共擔的職工醫保制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題 。通過調整個人賬戶計入辦法，增加基金統籌共濟能力，從而提高參保人員門診待遇，推動職工醫保門診保障由個人積累式的保障模式轉向社會互助共濟保障模式，避免患病的參保人面對門診費用負擔只靠個人賬戶“不夠用”的窘境 ， 減輕群眾特別是退休人員的門診醫藥費用負擔 。
時間安排
計劃分兩年改革到位，其中：
提高門診統籌待遇水平、規范門診慢特病保障、在職職工個人賬戶調整、個人賬戶家庭共濟，于2023年1月1日起執行 。
退休人員個人賬戶調整政策，依據省規定，于2024年1月1日起執行 。
主要利好
門診保障待遇大幅提高 。
年度最高支付限額由改革前在職1200元（退休1500元），提高到12000元 。報銷比例比改革前提高10%-35% 。
門診統籌使用范圍擴大 。
改革前，門診統籌只可在定點醫院使用，而且需要個人賬戶用完后 。改革后，門診統籌除在定點醫院使用外，部分支付限額還可以在定點藥店、定點門診部所使用 ， 且無需個人賬戶用完后，更加方便群眾就醫購藥 。
個人賬戶實現家庭成員共濟 。
改革前，個人賬戶只能由參保職工本人使用 。改革后，個人賬戶的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女 。老年退休人員個人賬戶不夠用時，可以通過參加職工醫保的子女的個人賬戶實行共濟，減輕老年人醫療費用負擔 。
退休人員保障力度更大 。
門診統籌待遇對老年退休人員適當傾斜，報銷比例比在職人員提高10% 。針對老年人特殊病發生率比較高的情況，完善門診特殊病保障制度 ， 擴大門診特殊病病種范圍，大幅提高保障待遇 。
主要政策
01提高職工醫保門診統籌待遇
門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用 ， 超過起付標準的，納入門診統籌基金支付范圍 。具體保障待遇見表1：
2023宜興職工醫保共濟政策及解讀 宜興職工醫保要交多少年

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在宜興市定點零售藥店和定點門診部（所）等發生的政策范圍內合規醫療費用，統籌基金支付比例參照三級醫療機構的門診支付比例執行，年度內各類基金支付的合規醫療費用限額為2000元，且計入門診統籌年度醫療費用最高支付限額12000元以內 。
經過處方流轉平臺外配的處方，在宜興市定點零售藥店結算的 ， 政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例和限額與外配處方的定點醫療機構一致 。
02規范職工醫保門診特殊病保障
主要變化：病種范圍擴大，保障待遇更高
病種范圍
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核等8類20個病種（含治療方式） 。
待遇標準
嚴格執行國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準，符合基本醫保政策范圍內的門特治療費用，均可納入保障范圍 。與門特治療無關的其他疾病門診醫藥費用 ， 不得納入門特保障范圍 。具體標準見表2：
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03改進個人賬戶計入辦法
個人賬戶按月計入 。具體計入規則見表3：
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04實現職工醫保個人賬戶家庭共濟
個人賬戶的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女（需為本省基本醫療保險的參保人員） 。家庭成員發生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用 ， 可以通過個人賬戶家庭共濟的方式，享受家庭共濟待遇 ， 實現個人醫藥費用通過家庭共濟進行分擔 。
同時拓展了個人賬戶使用范圍：
①支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，包括生育保險支付后個人負擔的產前檢查費用和生育醫療費用 。
②支付在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。其中醫療器械和醫用耗材包括：（1）口罩、新冠病毒抗原檢測試劑；（2）血壓計；（3）血糖測試儀、血糖試紙、一次性使用末梢采血針、筆式注射針；（4）體溫計；（5）酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉簽；(6）創口貼 。
③支付在定點醫療機構發生的符合國家醫保信息業務編碼管理的非免疫規劃疫苗費用 。
④繳納參保人員本人參加本省職工大額醫療費用補助（大病保險）、長期護理保險等的個人繳費 ， 靈活就業人員職工醫保參保繳費、職工醫保參保人員享受退休人員醫保待遇繳費年限不足時的一次性躉交職工醫保費，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉居民醫保、長期護理保險等的個人繳費 。
⑤購買本省及無錫市政府指導的、與基本醫療保險相銜接的商業醫療保險產品 。
注意：個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
政策咨詢：0510-12345、0510-12393
經辦機構地址：
1、宜興市醫療保險管理中心（東氿大道99號市民中心4樓）
2、全市18個鎮（園區、街道）為民服務中心窗口

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