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貴陽貴安職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案

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貴陽貴安職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案

文章插圖
《貴陽貴安建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》
一、總體要求
(一)指導思想 。略
(二)工作目標 。到2023年底前 ， 建立并實施職工醫保普通門診保障制度;在職職工和退休人員個人賬戶劃入標準符合國家政策要求;慢特病門診保障制度更加完善，病種名稱、辦理標準和待遇政策規范統一;強化醫?；鸨O管，醫保基金使用效率進一步提高 。
二、主要工作任務
(一)建立普通門診統籌保障機制 。
從2023年1月1日起，職工醫保參保人員(包括靈活就業人員身份參保)普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍 。根據經濟社會發展和基金運行情況，綜合基金承受能力和水平，對普通門診統籌待遇標準適時進行調整 。
普通門診統籌基金年度最高支付限額為2000元 。職工在醫保定點醫療機構就診的，普通門診統籌年度起付標準確定為150元 。各級別醫療機構政策范圍內支付比例：一級及以下醫療機構為75%，二級醫療機構為70%，三級醫療機構為65%，退休人員在同級別醫療機構支付比例高于在職職工5個百分點 。
(二)改進個人賬戶計入辦法 。
從2023年1月1日起，改革個人賬戶計入辦法 。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶 ， 計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養老金平均水平的3%作為劃入標準 。靈活就業人員已經享受養老保險待遇且已經達到醫保繳費年限的，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養老金平均水平的3%作為劃入標準;已經享受養老保險待遇且未達到醫保繳費年限的 ， 個人賬戶由統籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養老金平均水平的2%作為劃入標準 。調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金主要用于建立普通門診統籌保障機制，提高參保人員門診待遇 。
(三)規范個人賬戶使用范圍 。
從2022年9月1日起 ， 實施個人賬戶家庭共濟使用 。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用 ?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。個人賬戶可以在實現聯網結算的定點醫藥機構直接共濟使用 。定點醫藥機構不具備直接共濟使用條件的，參保人員可憑有關結算票據到醫保經辦機構申請個人賬戶支付 。根據國家信息系統建設進度 ， 逐步探索個人賬戶用于配偶、父母、子女在省內及省外參加城鄉居民基本醫療保險，以及與基本醫保緊密銜接的普惠性短期商業健康保險等的個人繳費 。
個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
(四)進一步健全門診保障機制 。
實施規范統一的慢特病門診保障制度，保持病種數量穩定和待遇水平不降低，貴陽貴安慢特病病種37個 ， 其中執行全省統一的慢特病門診保障政策的病種31個，繼續執行貴陽貴安原有病種6個，慢特病病種名稱、辦理標準和待遇政策規范統一 。延伸拓展門診保障形式，探索對未納入慢特病門診保障范圍且適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可以參照住院待遇進行管理和支付 。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍 。
(五)完善與門診共濟保障相適應的付費機制 。
按省的統一安排 ， 探索從治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫療服務實行按人頭付費，切實落實慢特病門診管理服務要求 。探索對符合條件的門診慢特病病種 ， 推行按病種分值付費 。對不宜打包付費的門診費用，實行按項目付費 。認真執行醫保藥品支付標準 ， 引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品 。
(六)加強就醫服務管理 。
要完善和規范經辦流程，提升醫保公共管理服務效能 。擴大門診費用異地就醫直接結算范圍，職工在聯網定點醫療機構實現普通門診費用跨省直接結算 。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、完善門診慢特病管理等措施 ， 引導參保人員在基層就醫首診，規范基層醫療機構診療和轉診等行為 。嚴格執行《長期處方管理規范(試行)》規定 ， 落實慢特病參?；颊叱Ｓ盟幤烽L期處方管理，支持鼓勵基層醫療機構開具長期處方 。
(七)提高基金使用效率 。
建立個人賬戶全流程動態管理機制，加強個人賬戶使用、結算等環節的審核 。引導參保人員合理利用醫療資源 ， 確保醫?；鹌椒€運行，充分發揮保障功能 。加強醫?；痤A算管理，完善工作流程，做好收支信息統計 。建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，強化對醫療行為和醫療費用的監管，確保基金安全高效、合理使用 。
三、保障措施
(一)強化組織領導 。
建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容 ， 涉及面廣、關注度高、改革任務重 。醫保、財政、衛生健康、稅務等部門，要高度重視，切實加強領導 ， 建立部門聯動工作機制，研究和協調解決改革工作中的重大問題，統籌推進改革工作 。
(二)穩妥有序推進 。
各相關單位必須要處理好改革、發展、穩定的關系，要確保改革工作穩妥推進，確保社會和諧安定大局 。要合理確定待遇保障標準 ， 妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡 。嚴格把握時間節點，確保按時完成工作任務 。
(三)加強宣傳引導 。
市直有關部門、各區(市、縣)人民政府要廣泛開展宣傳，全面準確解讀政策，合理引導預期 。各有關部門要結合自身職責，通過電視、報刊、官方微信公眾號等各種宣傳渠道廣泛開展職工醫保門診共濟保障政策宣傳，豐富宣傳內容，提升宣傳效果，擴大政策知曉度，凝聚社會共識 ， 形成改革合力 。充分發揮經辦服務窗口、基層醫保經辦網點、定點醫藥機構優勢 ， 及時、準確提供政策解釋和引導 。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍 。
【貴陽貴安職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案】 (以上內容由貴陽市人民政府辦公廳于2022年6月29日印發，原文鏈接)

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