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為規范醫保定點醫療機構醫保服務行為,保障醫?；鸢踩?維護參保人合法權益,遵義市醫療保障局制定了相關方案開展打擊詐騙醫?；饘ｍ椪涡袆蛹翱h級醫保定點醫療機構2021年度基本醫療保險考核 。
考核采取第三方數據分析和醫保監管人員現場考核相結合的方式,對60家醫保定點醫療機構2021年1月1日至12月31日醫?；鹗褂们闆r進行全面考核 。考核第一階段2022年3月22日至4月30日遵義市醫保局組建考核組對市直9家醫保定點醫療機構進行考核;第二階段2022年5月6日至6月12日遵義市醫保局組建4個交叉考核組對各縣(市、區)二級以上醫保定點醫療機構進行交叉考核,市醫保局委派4個督導組分別對4個交叉檢查組進行同步跟蹤督導 。
【遵義市醫療保障局：創新模式開展醫保定點醫療機構基本醫療保險年度考核 筑牢百姓健康屏障】通過考核,全市各醫療機構對規范使用醫?；鸬恼J識明顯增強 。以前部分醫務人員往往只關心醫療業務工作和醫療收入,對醫保政策、醫?；鸬囊幏妒褂萌狈φ_認識 。接受考核后,相關醫務人員思想觀念發生了很大改變,主動學習相關醫保政策、醫保法律法規,改變了不正確的觀念 。
在考核中發現部分醫保定點醫療機構存在無資質執業、重復收費、超標準收費、多收費、串換診療項目收費、違反診療規范過度治療、過度檢查、超醫保限制收費等 。此次年度考核創新采用交叉考核的新模式,一是整合幾個縣(市、區)監管力量為一個考核組,考核隊伍得以壯大,監管力量得到增強;二是讓各縣(市、區)醫保隊伍走出屬地,打消了監管人員在屬地放不開手腳開展檢查的心理顧慮;三是將外地醫保定點醫療機構發現的違法違規問題,及時對屬地醫保定點醫療機構開展舉一反三、自查自糾和防范治理 。交叉考核從以往抽查病歷方式轉變為全口徑數據篩查和現場檢查,監管力度明顯增強,精細化管理水平顯著提升 。
遵義市醫療保障局在考核中嚴格落實依法監管規定,規范優化考核流程 。為加強年度考核信息技術支持,經公開招標采購,遵義市醫療保障局購買第三方信息技術服務,對系統數據進行全面分析,利用監管規則庫查找疑點問題,提取可疑違規數據,為考核組現場核查提供指向,考核工作效率明顯提高,保證了考核結果的客觀準確 。
在考核中除了邀請醫保定點醫療機構醫療專家全程參與,遵義市醫療保障局還也利用考核結果反饋會的機會,對被考核醫療機構進行一次全面深入的醫保政策宣傳培訓,推進醫療機構行業自律,自覺規范使用醫?；?。遵義市醫療保障局還印發了《遵義市醫療保障關于聯合開展打擊詐騙醫?；饘ｍ椪涡袆蛹翱h級醫保定點醫療機構交叉監督檢查的通知》,針對打擊欺詐騙保重點問題和領域,深入開展聯合檢查、聯合懲戒,保持打擊欺詐騙保的高壓態勢,維護參保人員的合法權益,筑牢百姓健康屏障 。(貴州省醫療保障局 周燕飛)
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