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【醫療糾紛責任案件，醫?；饝绾沃Ц?？】2022年，上海市虹口區人民法院作出上海市首例醫保經辦機構向醫療機構行使追償權案例，案件經過如下：2017年9月2日，陳某因右上腹脹痛至乙醫院處接受診治，診療過程中因乙醫院過錯導致醫療損害事故，上海市虹口區人民法院據此作出判決 ， 由乙醫院對陳某的人身損害按30%比例承擔賠償責任，陳某的醫療保險經辦機構為甲醫療保障管理中心，得知乙醫院在陳某案件中按30%比例承擔賠償責任后，要求乙醫院退還先行支付醫療費用，但乙醫院均未退還 ， 故甲醫療保障管理中心提起訴訟 。2022年1月10日作出（2021）滬0109民初7965號民事判決，乙醫院于本判決生效之日返還甲醫療保障管理中心按30%比例承擔賠償責任醫?；鸺捌洚a生的利息 。此案件的判決首次明確了醫療損害中，醫療機構的責任不能因基本醫療保險基金報銷醫療費用而得以減免的規定 。
從各地曝光的典型案例來看，鮮有案例曝光醫保經辦機構對責任第三方進行基本醫療保險基金的追償，其中最重要的一點就是醫保經辦機構在很多情況下難以知曉“第三人責任”或者難以查清受害人通過騙保獲得雙賠的事實 。
事實上，因打架斗毆、交通事故、醫療事故等事件所產生的醫療糾紛案件大量存在 ， 都涉及基本醫療保險基金如何進行支付 。例如在交通事故中，從肇事主體來看，交通事故分為單方交通事故，雙方交通事故或多方交通事故 。單方交通事故 ， 即事故是由受害人自己獨立造成的，沒有任何第三方介入，基本醫療保險基金應予全額保障；雙方交通事故或多方交通事故，即有第三方介入的事故 ， 交通事故處理部門會根據實際情況劃分侵權行為的責任比例 ， 受害人的損失由侵權人按照法律規定賠償，受害者本人應該承擔的責任比例對應的醫療費用也不屬于《社會保險法》規定的“應由第三人負擔”的醫療費用，如果基本醫療保險基金已進行支付，醫療保險經辦機構有權按照責任比例向侵權人進行追償 。
根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條：不納入基本醫療保險基金支付范圍，應當由第三人負擔的 ， 主要區分以下幾種情況：1、第三人對受害人受傷承擔全部責任的，基本醫療保險基金不予報銷；2、第三人對受害人受傷承擔部分責任的，基本醫療保險基金對第三人承擔的責任比例對應的醫療費用不予報銷，其余醫療費用由基本醫療保險基金按照藥品目錄、診療項目等支付；3、無第三人參與或者第三人不承擔責任的，基本醫療保險基金對當事人產生的醫療費按照藥品目錄、診療項目等全額支付；4、第三人不支付或者無法確定第三人的，基本醫療保險基金可以先行按照藥品目錄、診療項目標準支付，然后向第三人追償 。
目前，困境在于醫療糾紛責任案件涉及受害人、賠償義務人和醫療保障經辦機構三方利益，醫療保障經辦機構作為基本醫療保險基金管理部門，缺乏與人民法院、衛生健康行政、交通事故處理等部門就醫療糾紛責任案件建立工作聯席機制，無法第一時間掌握第三人侵權的案件處置信息，而相關部門處理醫療糾紛責任案件可能會平衡受害人和賠償義務人之間利益 ， 賠償款中不扣除已報銷醫療費用的做法，或者受害人的醫療費用在基本醫療保險基金報銷后，又通過訴訟從第三人處獲得醫療費用 ， 造成基本醫療保險基金損失 。
為了更好的保障醫保基金安全，維護全體參保人共同利益 ， 可以探索在侵權糾紛案件中對涉及基本醫療保險基金支付的，醫療保障經辦機構與人民法院、交通事故處理部門建立案件協調處理機制，拓展醫療保障經辦機構知曉渠道，由人民法院或交通事故處理等部門以書面方式邀請社會保險經辦機構，醫療保障經辦機構作為第三人參加調解或訴訟，以先行支付醫療費為由向侵權人提出第三方追償，防止受害人不當得利而獲得雙賠 。
作者 | 何艷玲 武漢市醫療保障局
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